FORMAT

PEMUSNAHAN
BARANG
PERSEDIAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Bidang Pengelolaan BMD

Badan Keuangan dan Aset Daerah
 DAFTAR ISI

1. Format Permohonan Pemusnahan Barang Persediaan 1

2. Format Biodata Identitas Pengguna Barang untuk Pemusnahan 2
3. Format Surat Pernyataan Pemusnahan Barang Persediaan 3
4. Format SK Tim Peneliti Pemusnahan Lingkup Perangkat Daerah 4
5. Format Berita Acara Hasil Penelitian 7
6. Format Permohonan Penghapusan Barang Persediaan 9
7. Format Kartu Inventaris Barang 10

1|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

 1. FORMAT PERMOHONAN PEMUSNAHAN BMD

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

(DIISI NAMA PERANGKAT DAERAH)
(DIISI ALAMAT PERANGKAT DAERAH)

Soreang, .......................................
/ / Kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Lampiran 1 (satu) berkas Selaku Pengelola Barang Milik Daerah
Permohonan Pemusnahan
Barang Persediaan di
Soreang

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten

Bandung Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Barang Persediaan Pasal 47
menyebutkan bahwa Barang Persediaan yang tidak dapat digunakan, dimanfaatkan
dan/atau dipindahtangankan atau terdapat alasan lain sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan dapat dimusnahkan. Maka, menindaklanjuti Berita Acara Hasil Penelitian dari
Tim Peneliti Pemusnahan Barang Persediaan yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala (Diisi Nama Perangkat Daerah) nomor _____ tanggal _____, dengan ini kami
menyampaikan permohonan persetujuan pemusnahan Barang Persediaan berupa Obat-
Obatan Kadaluarsa dengan rincian sebagaimana terlampir.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut*:
1. Identitas (Diisi Nama Kepala Perangkat Daerah) selaku Pengguna Barang;
2. Surat Pernyataan Pengguna Barang tentang kebenaran Permohonan Persetujuan
Pemusnahan Barang Persediaan;
3. Surat Pernyataan Pengguna Barang bahwa Barang Persediaan yang akan dihapuskan
karena alasan kadaluarsa;
4. Berita Acara Hasil Penelitian Administratif dan Fisik Barang Persediaan.
5. Surat Keputusan Kepala (Diisi Nama Perangkat Daerah) tentang Pembentukan Tim
Peneliti Pemusnahan Lingkup (Nama Perangkat Daerah)
6. Daftar Barang Persediaan yang diusulkan pemusnahan sesuai Kartu Inventaris
Barang pada Simda.
7. Foto Barang Persediaan yang diusulkan untuk dimusnahkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih
lanjut, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PERANGKAT DAERAH

Selaku Pengguna Barang Milik Daerah,

.................................
Pangkat
NIP.
*Harus lengkap
Tembusan:
1. Bapak Bupati Bandung (sebagai laporan)
2. Inspektur Kabupaten Bandung (sebagai laporan)
3. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah

2|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

2. FORMAT BIODATA IDENTITAS PENGGUNA BARANG UNTUK PEMUSNAHAN

BIODATA IDENTITAS PENGGUNA BARANG

(DIISI NAMA PERANGKAT DAERAH)
KABUPATEN BANDUNG

1. Nama : ____________________
2. NIP : ____________________
3. Pangkat/Golongan : ____________________
4. Jabatan : ____________________

3|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

3. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMUSNAHAN BARANG PERSEDIAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________
NIP : ____________________
Pangkat/Golongan : ____________________
Jabatan : ____________________

Dengan ini menyatakan:

1. Benar bahwa Surat Permohonan Pemusnahan Barang Persediaan (Diisi nama aset yang
akan dimusnahkan) telah saya ajukan kepada Bapak Sekretaris Daerah selaku Pengelola
Barang Milik Daerah Kabupaten Bandung;
2. Benar bahwa terdapat barang-barang Persediaan pada (Diisi Nama Perangkat Daerah)
yang harus dimusnahkan karena sudah kadaluarsa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, ________________
Yang Menyatakan

(Nama Kepala Perangkat Daerah)

Pangkat
NIP.

4|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

4. FORMAT SK TIM PENELITI PEMUSNAHAN BMD
(DISESUAKIAN DENGAN KEBUTUHAN PERANGKAT DAERAH)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

(DIISI NAMA PERANGKAT DAERAH)
(DIISI ALAMAT PERANGKAT DAERAH)

KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH

NOMOR :
LAMPIRAN :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENELITI PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH LINGKUP
(NAMA PERANGKAT DAERAH) TAHUN ANGGARAN ........
KEPALA PERANGKAT DAERAH

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan ketentuan pasal 74 huruf a dan b

Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 3 Tahun 2017
tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah, Pemusnahan
dilakukan dalam hal Barang Milik Daerah tidak dapat
digunakan, dimanfaatkan dan/atau dipindahtangankan atau
terdapat alasan lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. Bahwa agar proses Pemusnahan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dapat berhasil guna dan berdaya guna, perlu
dilakukan penelitian yang dilaksanakan oleh Tim, baik
penelitian data administrasi, fisik, maupun hukum;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Tim Peneliti
Pemusnahan Barang Milik Daerah Lingkup (Diisi Nama
Perangkat Daerah) Tahun Anggaran ______, yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala (Nama Perangkat Daerah);

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;

2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 49 Tahun 2001

tentang Sistem Informasi Manajemen Barang Daerah;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 3 Tahun 2017

tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah

5|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Peneliti Pemusnahan Barang Milik Daerah

Lingkup (Diisi Nama Perangkat Daerah) Tahun Anggaran ______,
dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

KEDUA : Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Keputusan ini, sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh
Ketua Tim dan melaporkan hasilnya kepada Kepala (Nama
Perangkat Daerah) selaku Pengguna Barang.

KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di __________
pada tanggal
KEPALA (NAMA PERANGKAT DAERAH)

...........................................

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Bandung;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung;
3. Inspektur Kabupaten Bandung;
4. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Bandung.

6|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
(PERANGKAT DAERAH)
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENELITI
PEMUSNAHAN BARANG MILIK
DAERAH LINGKUP (NAMA
PERANGKAT DAERAH)

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMUSNAHAN BARANG PERSEDIAAN

LINGKUP (NAMA PERANGKAT DAERAH)

A. Pengarah : Kepala Perangkat Daerah

B. Ketua : Kepala Bidang/Kepala Bagian
C. Sekretari : Kepala Sub Bidang/Kepala Sub Bagian
s
D. Anggota : 1. (Sebutkan Nama Jabatannya Saja)
2. (Sebutkan Nama Jabatannya Saja)
3. (Sebutkan Nama Jabatannya Saja)
4. (Sebutkan Nama Jabatannya Saja)
5. (Sebutkan Nama Jabatannya Saja)

Ditetapkan di __________
pada tanggal
KEPALA (NAMA PERANGKAT DAERAH)

...........................................

7|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

5. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN

TIM PENELITI PEMUSNAHAN BARANG PERSEDIAAN

(NAMA PERANGKAT DAERAH)

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN

Nomor : / /

Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ...... tahun .......... (00-00-2019) kami yang bertanda
tangan dibawah ini, Tim Peneliti Pemusnahan Barang Persediaan Lingkup (Diisi Nama
Perangkat Daerah) yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala (Diisi Nama Perangkat
Daerah) Nomor: ..........................., telah melakukan Penelitian Data Administratif dan Penelitian
Fisik Barang Persediaan yang diusulkan pemusnahan (daftar barang terlampir).
Berdasarkan hasil penelitian, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Penelitian Data Administratif (Identifikasi Barang Persediaan berdasarkan database pada
aplikasi Simda Keuangan per (Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun Audit) )
Barang Persediaan yang diusulkan pemusnahan adalah obat-obatan kadaluarsa dengan
(rincian terlampir)
2. Penelitian Fisik (berdasarkan Informasi Lapangan)
Penelitian fisik dilakukan dengan cara mencocokan objek Barang Persediaan yang
diusulkan pemusnahan dengan data administratif diatas. Berdasarkan hasil penelitian
bahwa data administratif sudah sesuai dengan data fisik.

Demikian Berita Acara Hasil Penelitian ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

1. Ketua/(__________________)

…………………………………..
2. Sekretaris/(__________________)

…………………………………..
3. Anggota/(__________________)

…………………………………..
4. Anggota/(__________________)

…………………………………..

8|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

 5. Anggota/(__________________)

…………………………………..
6. Anggota/(__________________)

…………………………………..
7. Anggota/(__________________)

…………………………………..
Soreang, __________________
Mengetahui,
KEPALA PERANGKAT DAERAH KETUA TIM
Selaku Pengguna Barang Milik Daerah,

...................................................... ......................................................
Pangkat Pangkat
NIP. ............................................. NIP. ................................................

9|Format Pemusnahan Barang Persediaan 2019

 6. FORMAT PERMOHONAN PENGHAPUSAN BARANG PERSEDIAAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

(DIISI NAMA PERANGKAT DAERAH)
(DIISI ALAMAT PERANGKAT DAERAH)

Soreang, .......................................
/ / Kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Lampiran 1 (satu) berkas Selaku Pengelola Barang Milik Daerah
Permohonan Penghapusan
Barang Persediaan di
Soreang

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Berita Acara Serah Terima

Barang Persediaan Nomor __________________, dengan ini kami sampaikan bahwa
obat-obatan kadaluarsa sudah dilakukan pemusnahan. Oleh karena itu, kami mengusulkan
Penghapusan Barang Persediaan dari Daftar Barang Persediaan.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon perkenannya untuk segera

menerbitkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah selaku Pengelola Barang tentang
Penghapusan Barang Persediaan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih

lanjut, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PERANGKAT DAERAH

Selaku Pengguna Barang Milik Daerah,

.................................
Pangkat
NIP.
*Harus lengkap
Tembusan:
1. Bapak Bupati Bandung (sebagai laporan)
2. Inspektur Kabupaten Bandung (sebagai laporan)
3. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah

10 | F o r m a t P e m u s n a h a n B a r a n g P e r s e d i a a n 2019
7. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG (DISESUAIKAN DENGAN FORMAT PADA SIMDA)

Lampiran Surat ____________________________

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG PERSEDIAAN YANG DIUSULKAN PEMUSNAHAN

KONDISI JUMLAH
NO KODE BATCH NAMA BARANG TAHUN PEROLEHAN SPESIFIKASI BARANG NILAI PEROLEHAN (Rp) TOTAL (Rp)
BARANG BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Soreang,………………………….

Mengetahui

KEPALA PERANGKAT DAERAH PENGURUS BARANG

……………………………….. ………………………………..
Pangkat Pangkat
NIP NIP

8|Format Pemusnahan BMD 2019