HARI / PARAF PEJABAT

NO WAKTU TEMPAT / LOKASI KEGIATAN KET

TANGGAL PENILAI

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

1 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

2 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

3 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

4 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

5 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

6 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

7 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.
 HARI / PARAF PEJABAT
NO WAKTU TEMPAT / LOKASI KEGIATAN KET
TANGGAL PENILAI

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

8 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

9 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

10 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

11 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

12 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

13 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

14 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

15
 HARI / PARAF PEJABAT
NO WAKTU TEMPAT / LOKASI KEGIATAN KET
TANGGAL PENILAI

15 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR

KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

16 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

17 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

18 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

19 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

20 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

21 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

22 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
22

HARI / PARAF PEJABAT

NO WAKTU TEMPAT / LOKASI KEGIATAN KET
TANGGAL PENILAI

10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

23 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

24 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

25 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

26 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.

PELAYANAN INFORMASI OBAT : ___________________

27 PEL. RESEP (BPJS : ________ UMUM : _________ KTP/KK : _______ ) LEMBAR
KONSELING : _____________ PASIEN
10 BESAR PENYAKIT :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.