SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Usaha/Kegiatan :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat Usaha/Kegiatan :

Titik Koordinat :
Nomor Telepon :
Jenis Kegiatan :
Luas Lahan/Bangunan :
Jumlah Ruang Praktek :

Menyatakan Kesanggupan :
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang;
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah domestik dan limbah B3
sesuai dengan standar dan jumlah yang dihasilkan;
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumlah
limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku mutu emisi;
4. Melakukan pemilahan sampah, sampah yang tidak bisa dimanfaatkan kembali
bekerja sama dengan pihak ketiga dalam penanganannya.
5. Bersedia melaksanakan standar penyimpanan limbah B3
6. Pembuangan limbah medis bekerja sama dengan ...............................................
7. Melaksanakan semua pengelolaan dan pemantauan semua limbah yang dihasilkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
8. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha
9. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut
10. Melakukan penghijauan disekitar lokasi usaha dengan menanam minimal 1 pohon
pelindung;
11. Melaksanakan keteriban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar
12. Mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan di Bidang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
13. Bersedia menyusun dokumen lingkungan hidup lainnya (UKL-UPL atau AMDAL)
bilamana kegiatan yang dimaksud berkembang sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sesuai dengan peraturan perundangan.
14. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
15. Apabila kami lalai melaksanakan pernyataan diatas, kami bersedia bertanggungjawab
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh kesanggupan

sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan ketidakakuratan dalam
pernyataan ini, maka penanggungjawab kegiatan bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan.

Pringsewu, ....................................2023
Yang menyatakan
Telah Terverifikasi Dokumen pada
Dinas Lingkungan Hidup Kab. Materai 10000
Pringsewu
Tanggal : Nomor :

Verifikator :
Paraf :
(
NAMA PEMOHON)
 STANDAR PENYIMPANAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

Nama Usaha/Kegiatan :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat Usaha :

Jenis Usaha :
Luas Lahan :
Luas Bangunan :
Dokumen : SPPL

Bersedia melaksanakan Standar Penyimpanan Limbah B3 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Ketentuan tempat penyimpanan :
- Menyediakan tempat khusus penyimpanan limbah B3
- Luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah limbah B3 yang dihasilkan
- Limbah B3 disimpan terlindung dari hujan dan tertutup
- Memiliki lantai kedap air
- Dilengkapi dengan simbol dan label limbah B3 pada tempat penyimpanan
- Tidak melakukan pencampuran limbah B3 dengan sampah domestik pada
tempat penyimpanan limbah B3
b. Ketentuan pengemasan
- Limbah B3 dikemas dengan menggunakan kemasan dari logam atau plastik
sesuai dengan karakteristik limbah B3
- Kemasan dilekatkan simbol dan label limbah B3
- Kemasan mampu mengungkung limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan
- Kemasan memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan
atau pecahan pada saat dilakukan pemindahan dan/atau pengangkutan
- Kondisi kemasan tidak bocor, tidak berkarat dan tidak rusak
c. Ketentuan waktu penyimpanan
Melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai dengan ketentuan dalam rincian teknis
dengan lama penyimpanan
- 90 hari sejak limbah B3 dihasilkan untuk limbah yang dihasilkan sebesar 50 kg
per hari atau lebih
- 180 hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk limbah B3 yang dihasilkan kurang
dari 50 kg per hari untuk limbah B3 Kategori 1
- 365 hari sejak limbah B3 dihasilkan untuk limbah B3 yang dihasilkan kurang dari
50 kg per hari untuk limbah kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber
spesifik umum atau untuk limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus.
- Dalam hal penyimpanan limbah B3 melampaui jangka waktu sebagaimana
dimaksud diatas, setiap orang yang menghasilkan limbah B3 wajib
1. Menyerahkan limbah B3 kepada pihak lain yang memiliki perizinan
untuk pengelolaan limbah B3
2. Melakukan pemanfaatan, pengolahan dan/atau penimbunan limbah B3
yang dilakukan dengan prosedur perundang-undangan
d. Ketentuan pemantauan dan pelaporan
- Pemantauan dilakukan dengan pengawasan pada saat menempatkan dan/atau
memindahkan limbah B3, pemeriksaan kemasan limbah B3, pencatatan
kegiatan penyimpanan (waktu penyimpanan, jenis dan jumlah B3 yang
disimpan)
- Dokumen pencatatan limbah B3 sebagaimana diatas dilaporkan kepada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Pringsewu paling sedikit sekali dalam 1 (satu)
tahun sejak NIB atau SPPL diterbitkan

Pringsewu, ......................2023
Penanggungjawab

NAMA PEMOHON