Pemerintah Kota Depok KODE : F - 2.

01
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KEMATIAN

FORMULIR PERMOHONAN AKTE KEMATIAN

Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
PELAPOR
1 Nama Lengkap :
2 NIK :
3 KK :

JENAZAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tanggal Lahir / Umur : Tgl. Bln Thn
5 Tempat Lahir/ Umur :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
Alamat :
a. Desa/ Kelurahan c. Kota/ Kab. DEPOK
b. Kecamatan d. Provinsi JAWA BARAT
8 Anak ke : 1 2 3 4 5 6 8 ... 12
9 Tanggal Kematian : Tgl. Bln Thn
10 Pukul : : Wib
11 Sebab Kematian : 1. Sakit Biasa / Tua 2. Wabah Penyakit
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
12 Tempat Kematian :
13 Yang Menerangkan : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl. Bln Thn
4 Pekerjaan :

IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl. Bln Thn
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/ Kelurahan c. Kota/ Kab.
b. Kecamatan d. Provinsi

Saksi I Depok, - -
Pelapor

( Lasminah )
Saksi II

( )
( Suswadi )