MATA KULIAH PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI

FORMAT LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Dinda Noviarmachda

Tempat praktik : Ruang Perina, RSUP Fatmawati

Tanggal praktik : 8-13 November 2021

I. IDENTITAS DATA
Inisial nama klien : By. Ny. R Alamat : Jl. Mawar Sari 2, Bekasi
Tempat/tgl.lahir : Bekasi/ 15/10/2021 Agama : Islam
Usia : 1 bulan 4 hari Suku bangsa : Jawa
Inisial nama ayah/ibu : Tn. D/ Ny. R Pendidikan ayah: sma
Pekerjaan ayah : Wiraswasta Pendidikan ibu : sma
Pekerjaan ibu : Pedagang

II. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Bayi Ny. R lahir spontan pada tanggal 15/10/21 pukul 11.00 WIB di RS Hermina Bekasi.
Bayi lahir di usia 32 minggu, 20 menit setelah kakaknya lahir (gemelli). Berat badan bayi saat
lahir 1.250 gram, PB 38 cm, LK 25 cm, LD 24 cm, dan jenis kelamin laki-laki. Pada tanggal
19/10/21 pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati (Ruang Perina). Berdasarkan hasil pengkajian
saat ini (01/11/21) kesadaran pasien compos mentis, BB 1420 gram, RR 45x/menit, suhu
37.10C, nadi 175x/menit. Saat ini terpasang OGT untuk pemberian nutrisi dan dirawat di
dalam incubator. Diagnosis masuk NKB, BBLR, Sepsis, Riwayat NEC grade I.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
TB/BB : 38 cm/ 1420 gram
Lingkar kepala : 25 cm
Mata : Tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Bersih, simetris
Mulut : Bersih
Telinga : Normal, tidak ada serumen
Tengkuk : Normal
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung : Bunyi normal sinus rhytm
Paru-paru : Respirasi spontan, suara napas kiri-kanan sama vesikuker
Perut : Lunak
Punggung : Normal
Genitalia : Normal
 Ekstremitas : Normal, gerakan bebas
Kulit : Tipis, elastis
Tanda vital : Nadi 150x/menit, RR 45x/menit, SaO2 100, Suhu 36,50 C

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG jantung. Hasilnya normal
b. USG Kepala form (+)

V. TERAPI OBAT SELAMA DI RUMAH SAKIT

a. Ferriz 1x0,3ml
b. Caffein Sitrat 1x7mg
c. Paracetamol 3x0,2ml
d. Cefixime 2x10mg

VI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Analisis Data
Data Diagnosis Keperawatan
DS :
- Ibu bayi mengatakan bayinya
lahir usia 32 minggu (gemelli)

DO :
- Usia gestasi 30 minggu (NKB) Risiko Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149)
- BB 1420 gram
- Kulit tipis
- Dirawat di dalam inkubator
- Suhu tubuh 37.30 C
- Suhu tubuh flutuaktif

DS : Tidak dapat terkaji

DO :
- Usia lahir 32 minggu (NKB)
- BB 1420 gram
- Terpasang OGT Risiko Kurang Volume Cairan (D.0034)
- Belum bisa minum ASI/susu
melalui oral
- PB 38 cm, LK 25 cm, LD 24 cm
- Kulit tipis
- Riwayat NEC grade I
DS :
- Ibu bayi mengatakan ketuban
pecah pukul 16.00 (KPD)
- Ibu bayi mengatakan bayi lahir
usia 32 minggu dan kembar

DO :
- Usia lahir 32 minggu
- BB 1420 gram Risiko Infeksi (D.0142)
- PB 38 cm, LK 25 cm, LD 24 cm
- Dx masuk NKB, BBLR, riwayat
NEC grade I, sepsis
- Bayi lahir premature
- Terpasang OGT
- Dirawat di dalam inkubator
- Kulit tipis
- Suhu tubuh 37.3
DS : -

DO :
- Usia lahir 32 minggu(premature,
NKB)
- BB 1420 gram Risiko Aspirasi (D.0149)
- Dx masuk NKB, BBLR, riwayat
NEC grade I, sepsis
- Terpasang OGT
- Minum ASI/susu melalui OGT,
belum bisa melalui oral
- Kemampuan menghisap dan
menelan lemah
 Catatan Perkembangan Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Rabu, 1. Risiko - Pengkajian S: Belum dapat dikaji
10/11/2021 Termoregulasi neonatus O:
Tidak Efektif - Menentukan - BB 1430 gr
(D.0148) diagnosis - Suhu bayi 36,50 C
prioritas - RR 45x/menit
2. - Pemberian - HR 150x/menit
asupan nutrisi - Kemampuan menghisap
(ASI/susu bayi masih lemah
BBLR) via OGT - Minum ASI/ susu BBLR
- Memonitor TTV 8x40ml via OGT

A:
- Risiko Termoregulasi Tidak
Efektif

P:
- Monitor TTV
- Latih minum via oral
- Monitor tanda dan gejala
hipotermia/hipertermia

Kamis, 1. Risiko - Pemeriksaan fisik S: Belum dapat dikaji

11/11/2021 Termoregulasi head to toe O:
Tidak Efektif - Positioning - BB 1430 gr
(D.0148) - Oral hygiene - Suhu bayi 36,50 C
- Memberikan - RR 55x/menit
2. Risiko Aspirasi asupan nutrisi - HR 170x/menit
(D.0149) (ASI/susu - Bayi tampak tenang saat
BBLR) via OGT diberi asupan nutrisi via
- Mengganti popok OGT
bayi yang basah
 - Monitor suhu dan A:
warna kulit bayi - Risiko Termoregulasi Tidak
Efektif
- Risiko Aspirasi
P:
- Pemeriksaan fisik head to
toe
- Monitor nadi dan frekuensi
napas
- Monitor tanda dan gejala
hipotermia/hipertermia
- Pemberian asupan nutrisi
dan cairan yang adekuat
- Periksa kepatenan OGT
- Hindari memberi nutrisi
melalui OGT jika residu
banyak
Jumat, 1. Risiko - Pemeriksaan fisik S: Belum dapat dikaji
12/11/2021 Ketidakseimbangan head to toe O:
Cairan (D.0036) - Oral hygiene - BB 1450 gr
- Positioning - Suhu bayi 36,80 C
2. Risiko Infeksi - Mengganti popok - Kondisi mulut bersih
(D.0142) yang basah - Mukosa lembab
- Memberikan - Bayi coba minum via oral,
asupan nutrisi namun refleks menghisap
(ASI/susu lemah sehingga nutrisi
BBLR), mencoba diberikan via OGT
via oral A:
- Memasang - Risiko ketidakseimbangan
kembali OGT cairan
yang lepas - Risiko infeksi
- Monitor suhu P:
tubuh - Monitor status hidrasi
- Monitor TTV - Monitor berat badan harian
 - Mencuci tangan - Berikan asupan nutrisi/
sebelum dan cairan sesuai kebutuhan
sesudah kontak - Jaga kebersihan lingkungan
dengan pasien sekitar pasien
Sabtu, Risiko - Pemeriksaan fisik S: Belum dapat dikaji
13/11/2021 Termoregulasi head to toe O:
Tidak Efektif - Mengganti popok - BB 1450 gr
(D.0148) yang basah - Suhu bayi 36,50 C
- Memberikan - Kemampuan menghisap
asupan nutrisi bayi masih cukup lemah
(ASI/susu - Warna kulit merah muda
BBLR) A:
- Monitor suhu - Risiko ketidakseimbangan
tubuh dan warna cairan
kulit bayi P:
- Monitor suhu tubuh bayi
- Monitor TTV
- Berikan asupan nutrisi
sesuai kebutuhan
Jumat, 1. Risiko - Positioning S: Belum dapat dikaji
05/11/2021 Termoregulasi - Mengganti popok O:
Tidak Efektif yang basah - BB 1460 gr
(D.0148) - Memberikan - Suhu tubuh 37,10 C (stabil
asupan nutrisi fluktuatif)
2. Risiko Jatuh (ASI/susu - Asupan nutrisi ASI/SF
(D.0143) BBLR), mencoba 8x30ml via oral/OGT
via oral - BAB kuning
- Monitor suhu - Pintu/jendela incubator
tubuh bayi tertutup rapat
- Memastikan - Terpasang kancing kuning
pintu/jendela risiko jatuh
incubator tertutup A:
rapat setelah - Risiko ketidakseimbangan
melakukan cairan
 tindakan kepada - Risiko jatuh
bayi P:
- Monitor suhu tubuh bayi
- Menjaga suhu tubuh bayi
tetap optimal
- Pastikan pintu/jendela
incubator tertutup rapat
Sabtu, 1. Risiko - Positioning S: Belum dapat dikaji
06/11/2021 Termoregulasi - Mengganti popok O:
Tidak Efektif yang basah - BB 1460 gr
(D.0148) - Memberikan - Suhu tubuh 36,80 C (stabil
asupan nutrisi fluktuatif)
(ASI/susu - Asupan nutrisi ASI/susu
BBLR) BBLR 8x30ml via oral
- Monitor suhu - BAB kuning
tubuh bayi
A:
- Risiko termoregulasi tidak
efektif
P:
- Monitor suhu tubuh bayi
- Menjaga suhu tubuh bayi
tetap optimal

Perawat

Dinda Noviarmachda