Asuhan Keperawatan klien

yang mengalami Waham dan

Halusinasi

Sabaruddin Berutu Kembang,S.Kep,Ns

 Gangguan Orientasi Realita :
Waham
Waham adalah merupakan keyakinan
tentang isi pikir yang tidak sesuai / salah
dari realitas eksternal (Stuart, 2013).

Waham adalah suatu keyakinan yang

salah, dipertahankan secara kuat / terus
menerus, namun tidak sesuai dengan
kenyataan, dan dipertahankan.
Proses terjadinya waham menurut
Stuart dan Sundeen
Efeect : Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Core Problem : Gangguan Isi Pikir : Waham

Causa : Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

 5

1. WAHAM AGAMA
2. WAHAM SOMATIK/ HIPOKONDRIK
3. WAHAM KEBESARAN
4. WAHAM CURIGA/ KEJARAN
5. WAHAM NIHILISTIK
6. WAHAM DOSA
7. WAHAM YANG BIZAR :
 WAHAM SISIP PIKIR
 WAHAM SIAR PIKIR
 WAHAM KONTROL PIKIR
 6

JENIS - JENIS WAHAM

• WAHAM AGAMA: keyakinan klien yang bertema

agama/kepercayaan yang berlebihan.
• WAHAM SOMATIK/HIPOKONDRIK: keyakinan
klien terhadap tubuhnya ada sesuatu yg tidak beres
seperti ususnya busuk, otaknya mencair, di perut ada
kudanya.
• WAHAM KEBESARAN: keyakinan klien ter hadap
suatu kemampuan, kekuatan, pendidikan, kekayaan atau
kekuatan yang luar biasa.
 7
JENIS-JENIS WAHAM ……..
• WAHAM CURIGA: keyakinan klien terhadap
seseorang/kelompok secara berlebihan yg berusaha
merugikan,mencederai, menganggu, mengancam, me mata-matai
& membicarakan kejelekan dirinya, diucapkan berulang-ulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya menganggap
semua orang iri akan kemampuannya.

• WAHAM NIHILISTIK: keyakinan klien terhadap dirinya/ orang

lain/ dunia sudah hancur & sesuatunya tidak ada lagi. Misalnya
meyakini dirinya telah meninggal dan orang di sekitarnya
merupakan roh-roh.

• WAHAM DOSA: keyakinan klien terhadap dirinya telah/ selalu

salah/ berbuat dosa & tidak dpt diampuni lagi.
 8
JENIS-JENIS WAHAM ………..
WAHAM YANG BIZAR :
• WAHAM SISIP PIKIR: keyakinan klien terhadap suatu
pikiran orang lain disisipkan ke dalam pikirannya.
• WAHAM SIAR PIKIR/BROADCASTING: keyakinan
klien bahwa idenya dipakai oleh/ disampaikan pd orang
lain, ia mengetahui apa yg ia pikirkan meski ia tidak
pernah secara nyata mengatakan pd orang
• WAHAM KONTROL PIKIR/PENGARUH:
keyakinan klien bahwa pikiran, emosi & perbuatan
dikontrol/dipengaruhi kekuatan luar.
Tanda dan gejala
 Klien berbicara kacau/inkoheren
 Mudah tersinggung
 Mudah curiga
 Sukar berkonsentrasi
 Tidak merasa dirinya sakit
 Kontak mata kurang
 Pemalu
 Tidak kooperatif/sukar bekerja sama
 Aktivitas meningkat
 Mengatakan sedih, putus asa disertai perilaku apatis
 Bicara berbelit-belit
 Penampilan tidak sesuai dan berubah dari biasanya
 Apatis
 Menolak makan
 Cemburu berlebihan
 Merasa dirinya pandai, kaya, penguasa
 Curiga atau klien yakin bahwa segala sesutu yang terjadi di
lingkungannya mempunyai arti khusus bagi dirinya
 Pikiran yang aneh-aneh pada dirinya
 Pengkajian
 Faktor biologis
 Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
 Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
 Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
 Virus paparan virus influensa pada trimester III
 Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal neonatus dan
kanak-kanak
 Faktor psikologis
 Penolakan dan kekerasan dalam kehidupan klien
 Penolakan yang dirasakan dari pengasuh, ibu, atau teman yang bersifat dingin
cemas, tidak sensitif, atau bahkan terlalu melindungi
 Pola asuh masa kanak-kanak tidak adekuat misalnya, tidak ada kasih sayang,
diwarnai kekerasan, ada kekosongan emosi
 Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orang tua, aniaya dan
kekerasan rumah tangga)
 Faktor Sosial Budaya
 Kemiskinan
 Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan)
 Kehidupan yang terisolasi disertai stres yang menumpuk
Faktor Presipitasi
 Kemiskinan
 Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan)
 Kehidupan yang terisolasi disertai stres yang
menumpuk
Diagnosa Utama
Gangguan Proses Pikir: Waham…
Tujuan Umum
Klien mampu mengontrol perilakunya
sehingga tidak mencederai diri/ orang
lain/ lingkungan
 Strategi Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan (SPTK) Waham
SP Pasien Kelurga

1 • Latih orientasi realita panggil nama, orientasi waktu, • Mengenal masalah waham
orang, tempat dan lingkungan • Mengenal cara merawat waham

2 • Latih mengontrol waham dengan minum obat Melatih cara merawat waham
• Diskusi manfaat manfaat minum obat dan kerugian • Bantu orientasi realita
jika tidak minum obat • Minum obat
• Memfasilitasi kebutuhan yang tak
terpenuhi
• Latih kemampuan positif

3 • Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai • Identifikasi Kekambuhan

dengan kemampuan yang dimilikinya • Follow up ke Fasilitas Kesehatan

4 • Gali kemampuan positif yang dimiliki (buat daftar)

• Diskusikan kemampuan positif yang dimiliki
• Melatih kemampuan positif yang dipilih (dari tabel tsb)
Prainteraksi • Mengumpulkan data tentang klien.

Tahapan Komunikasi
• BHSP
Orientasi
• Evaluasi dan Validasi
• Kontrak (Topik, Waktu,Tempat)

Kerja • Penerapan SP (Strategi Pelaksanaan)

• Beri kesempatan klien bertanya
• Beri penjelasan dan praktikkan jika
mengajarkan tindakan

Terminasi • Evaluasi Objektif &Subjektif pasien

• Rencana tindak lanjut
• Kontrak selanjutnya (Topik, Waktu,
Tempat)
Pengertian
 Halusinsi adalah salah satu gejala gangguan
jiwa dimana klien mengalami perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan. Klien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada
(Damaiyanti, 2008).

 Penghayatan yang dialami seperti suatu

persepsi melalui panca indera tanpa stimulus
eksternal; persepsi palsu (Lubis, 1993).
 Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai
indera (Stuart & Laraia, 2001)
Jenis Halusinasi
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penghidu
 Halusinasi pengecapan
 Halusinasi perabaan (10%)
Faktor Predisposisi
a.Biologis:
 Herediter atau genetika, riwayat
 penyakit, trauma kepala, dan riwayat
 penggunaan NAPZA.
b. Psikologis
 Kegagalan berulang, korban kekerasan,
 kurangnya kasih sayang, atau
c. Sosiobudaya dan lingkungan
 Penolakan yang berulang, sosial ekonomi
rendah, perceraian, perpisahan, terisolasi oleh lingkungan, dan
tidak bekerja
Faktor Presipitasi
 Riwayat penyakit infeksi, penyakit
 kronis atau kelainan struktur otak
 Kekerasan dalam keluarga
 Kegagalan-kegagalan dalam hidup
 Kemiskinan
 Fase Halusinasi
Fase Situasi

Menyenangkan Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,

kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di
sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik

Menjijikkan Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan

menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Halusinasi Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan
menguasai terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di
sini klien sukar berhubungan dengan orang lain
Rumit Terjadi pada panik, pengalaman sensori menjadi mengancam jika
klien tidak mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi (gelisah), dan menarik diri

Stuart, 2013
 Pengkajian Pasien Halusinasi

 Data penting yang perlu didapat:

1.Jenis halusinasi
2. Isi halusinasi
3.Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi
4. Respon pasien terhadap halusinasi
Diagnosa keperawatan
 Gangguan sensori persepsi: halusinasi ........
 Isolasi sosial.
 Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain,
lingkungan, dan verbal).
Intervensi
Diagnosa keperawatan:
 Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi.
Tujuan:
 Klien dapat membina
hubungan saling percaya
 Klien dapat mengenali
halusinasi
 Klien dapat mengontrol
halusinasinya
 Klien dapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol
halusinasi
Kriteria evaluasi:
 Ekspresi wajah bersahabat, ada kontak
mata,menjawab salam.
 Klien dapat menyebutkan waktu, isi,
frekuensi timbulnya halusinasi.
 Klien dapat menyebutkan tindakan yang
biasa dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya
 Keluarga dapat menyebutkan
pengertian, tanda dan kegiatan untuk
mengendalikan halusinasi
Intervensi

 Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.

 Perkenalkan diri dengan sopan.
 Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien.
 Jelaskan tujuan pertemuan.
 Bantu klien mengenali halusinasinya
 Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi
 Diskusikan dengan keluarga cara merawat anggota keluarga
untuk memutus halusinasi dirumah,
Implementasi
 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
 Mengidentifikasi isi halusinasi klien
 Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
 Mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan halusinasi
klien
 Mengidentifikasi repon klien terhadap halusinasi klien
 Mengajarkan klien menghardik halusinasi
 Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik kedalam
kegiatan harian
Evaluasi
S:
 Selamat siang, nama saya Ny. R. Baik
suster disini saja ya selam 10 menit.
“Saya mendengar suara kerincing dan A : SP1 tercapai
gendang, munculnya pada saya P:
sedang sendirian, 3 kali sehari saya
mendengarnya, pada malam hari dan Perawat:
pagi kadang ingin marah." "pergi-pergi, Lanjutkan SP2 Gangguan persepsi
saya tidak mau dengar, kamu suara sensori: Halusinasi pendengaran
palsu
O: pada pertemuan ke-2 pada hari
 Klien mampu menyebutkan apa yang sabtu, 30-09-2017, pukul 09.00-09.10
dia alami wib dirung perawatan klien.
 Kontak mata kurang Klien:
 Kooperatif Memotivasi klien mengontrol
 Klien dapat melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan cara halusinasi dengan cara menghardik
menghardik dan melatih sesuai jadwal
 Klien dapat memasukkan latihan
menghardik kedalam jadwal hariannya
yaitu pada pukul 09.00-09.10 wib.
Prainteraksi • Mengumpulkan data tentang klien.

Tahapan Komunikasi
• BHSP
Orientasi
• Evaluasi dan Validasi
• Kontrak (Topik, Waktu,Tempat)

Kerja • Penerapan SP (Strategi Pelaksanaan)

• Beri kesempatan klien bertanya
• Beri penjelasan dan praktikkan jika
mengajarkan tindakan

Terminasi • Evaluasi Objektif &Subjektif pasien

• Rencana tindak lanjut
• Kontrak selanjutnya (Topik, Waktu,
Tempat)