KEDARURATAN PSIKIATRI

Dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ

I. Pengertian/Batasan

 Kedaruratan Psikiatri adalah keadaan gangguan

dalam proses pikir, alam perasaan dan
perbuatan yang memerlukan tindakan
pertolongan segera
II. Kriteria (Meyerson & Glick)

1. Keadaan yang dapat mengancam keutuhan fisik,

psikologik dan fungsional diri sendiri.

2. Keadaan yang dapat mengancam keutuhan fisik,

psikologik dan fungsional orang lain, keluarga
atau lingkungan
Tempat Pelayanan Kedaruratan

 Rumah Sakit Umum

 Rumah Sakit Jiwa
 Klinik
 Sentra Primer
PRIORITAS UTAMA  AMAN
1. Akses harus langsung dan mudah
 ruang gawat darurat medik
 Penunjang diagnostik
 Farmasi

2. Tim yang terpadu

 Terdiri dari: dokter, perawat, pembantu perawat, pekerja
sosial
 Jumlah staf yang bertugas cukup
 Pembagian tanggung jawab spesifik dan dilakukan dengan
baik dan benar
 Komunikasi dan otoritas harus jelas
3. Pemisahan ruang spesifik
o Ada waiting room
 pasien dan pengantar
 kursi / sofa yang nyaman
 waktu menunggu
 menawarkan minum makan
o Ruang interview
 tidak mudah terperangkap
 beberapa pintu keluar
 Security camera
 Alarm system utk memeinta bantuan (panic buton)
o Cukup luas
 privacy, nyaman, tenang
 cahaya cukup terang
 trolly obat/alat sudah siap
 aksesoris minimal
 Jika pasien dibawa oleh polisi dengan diborgol karena
adanya riwayat tindak kekerasan, maka ada baiknya
memeriksa pasien dlm keadaan diborgol
 Bila perlu restrain apabila ada agitasi atau kemungkinan
untuk melakukan kekerasan
 Perlunya menenangkan pasien sebelum memulai
interview.
Evaluasi dan Penatalaksanaan GADAR

 Minimal menjawab 5 masalah:

1. Amankan bila pasien berada dalam IGD
2. Masalah : organik/ fungsional/ kombinasi?
3. Pasien Psikosis/ bukan?
4. Usaha bunuh diri?
5. Derajat perawatan diri?
STRATEGI UMUM

Tujuan:
 Wawancara Psikiatri dengan waktu terbatas  menilai
potensi urgency
 Diagnosis awal dan megidentifikasi faktor-faktor
presipitasi dan kebutuhan yang bersifat mendesak
 Evaluasi  kategori: emergensi, urgent/ tidak urgent,
organik/ non-organik
 Intervensi terapi dengan penatalaksanaan yang tepat atau
merujuk pasien
Wawancara

 Serupa dengan wawancara standar dalam psikiatri, namun

dalam waktu yang terbatas. Psikiater memusatkan pada
keluhan yang disampaikan dan alasan pasien datang ke
IGD.
 Singkatnya waktu wawancara terstruktur terutama bila
pasien merespon lambat. Alloanamnesis dengan pengantar
pasien.
Wawancara...

 Bila pasien masuk dipaksa  dapat terjadi suasana kurang

kooperatif
 Tetap tenang serta tidak mengancam
 Dapat pula kontak dengan IGD melalui telepon. 
dapatkan nomor telepon, lokasi percakapan dan alamat
lengkap
 STRATEGI UMUM EVALUASI PASIEN
•Ketahui ttg pasien sblm bertemu
•Serahkan prosedur fiksasi bagi tenaga terlatih
Perlindunga •Waspada resiko ancaman kekerasan
n •Perhatikan keamanan fisik ruangan
Diri Sendiri •Mintalah didampingi orang lain
•Perhatikan untuk mengembangkan ikatan

• Cegah melukai diri sendiri dan bunuh diri

• Kekerasan pada orang lain:
• Beritahu bhw kekerasan tidak dapat diterima
• Dekati pasien tanpa ancaman
Cegah • Tentramkan / tenangkan dan bantu dalam tes realitas
Bahaya • Medikasi
• Informed consent -> fiksasi atau isolasi
• Minta tim siap fiksasi pasien
• Jika pasien difiksasi, cek tanda vital. Rencanakan pendekatan lebih lanjut medikasi,
penentraman dan pemeriksaan medis

Singkirkan Gangguan Kognitif ok kondisi medis umum

Singkirkan ancaman Psikosis

 Organik/ fungsional
 Organik : DM, tiroid, intoksikasi akut, kondisi ketergantungan, AIDS dan cedera kepala
 Dugaan organik:
1. Onset akut (hitungan jam atau menit)
2. Episode pertama
3. Lansia
4. Kondisi cedera
5. Gangguan persepsi non auditorik
6. Gejala neurologis: penurunan kesadaran, kejang, nyeri kepala hebat, cedera kepala,
penurunan fungsi penglihatan
7. Penyalahgunaan zat
8. Classic mental status sign: disorientasi, penurunan memori, konsentrasi, perhatian
9. Gangguan bicara, gerakan
10. Apraksia konstruktif: tidak mampu menggambar dua dimensi
11. Katatonik: telanjang, rigid, pusturing, waxy flexibility, echopraxia, echolalia, grimacing,
mutism, combativeness
Psikosis?

 Terganggunya daya nilai realitas

 Derajat afek, penurunan fungsi intelektual, regresi dan
sebagainya
 Agitasi, paranoid, halusinasi auditorik yang memerintah 
mempengaruhi perilaku pasien selama pemeriksaan

terbuka, jelas, bahasa yang dipahami,

persiapkan wawancara terstruktur
HOMICIDAL (1)

 Keinginan untuk menyerang/membunuh orang lain.

 Signs of impending violence
 Kekerasan fisik atau verbal (mengancam)
 Membawa senjata atau benda lain yang dapat digunakan sebagai senjata
(misalnya, garpu, asbak)
 Progressive psychomotor agitation
 Alcohol or drug intoxication
 Paranoid features in a psychotic patient
 Command violent auditory
 Organic mental disorders, global or with frontal, temporal lobe findings
 Certain patients with mania, agitated depression.
 Personality disorder patients prone to rage, violence, or impulse
dyscontrol
HOMICIDAL (2)
Behaviors that have been considered most typical of clinically
significant agitation include:
 Explosive and/or unpredictable anger
 perilaku mengintimidasi, gelisah, mondar-mandir, atau gerakan
yang berlebihan
 Bertindak kasar scr fisik atau lisan
 Perilaku scr verbal yg merendahkan atau bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Perilaku impulsif dan tidak sabar
 Low tolerance for pain or frustration
HOMICIDAL (3)
MANAGEMENT OF AGITATION & AGGRESION
2. Pharmacotherapy:
Indikasi : perilaku kekerasan atau Menyerang, kecemasan
hebat atau panik, dan reaksi ekstrapiramidal
a. Haloperidol (5 to 10 mg every half-hour to an hour)
are needed until a patient is stabilized.
b. Diazepam (Valium), 5 to 10 mg, or lorazepam
(Ativan), 2 to 4 mg, may be given slowly
intravenously (IV) over 2 minutes.
c. Continuous medication: It is sometimes better to use
small IM or oral doses at half-hour to 1-hour
intervals (e.g., haloperidol, 2 to 5 mg, or diazepam,
20 mg).
--> blood pressure and other vital signs should be
monitored.
HOMICIDAL (4)
MANAGEMENT OF AGITATION&AGGRESION
3. Restrain:
a. Informed Consent.
b. Prosedur Fiksasi:
 Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman, terbuat dari
bahan katun
 Pengikatan dilakukan oleh minimal 5 orang (perawat, dokter,
petugas keamanan), satu orang memegang kepala pasien, 2
orang ekstremitas atas dan 2 orang ekstremitas bawah
 Pengikatan dilakukan di tempat tidur dengan posisi
terlentang, kedua kaki lurus, satu lengan di samping badan,
satu lengan ke arah kepala.
 Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang, juga tidak longgar
untuk mencegah cedera
 Beri bantal di daerah kepala
 Perhatikan kebutuhan/ asupan makan dan minum pasien
SUICIDE (1)
Faktor Resiko:
 Umur dan gender
 Gangguan psikiatri atau gejala psikiatri
 Riwayat individu – medical, family, psychosocial, neurobiology
 Kekuatan dan kelemahan pribadi

Risk Factor for suicide (Kaplan)

1. Primary Diagnosis: Bipolar, schizophrenia, major Depresi,
dystimia, delirium/dementia, hallusination, delusion.
2. Demographic&Miscelenous: Male, Older age, white race, Homosex,
Suicidal Ideation, Hopeless/helpless, Agitation/desperation.
3. Personality: Borderline, Narcissistic, antisocial, impulsive.
4. Co Morbidity: Substance abuse, anxiety, axis III, Panic.
SUICIDE (2)
Faktor Protektif:

 Tidak ada gangguan jiwa

 Memiliki pekerjaan
 Memiliki keluarga (anak)
 Tanggung jawab terhadap keluarga
 Kehamilan
 Keimanan
 Kepuasan hidup
 Kemampuan menilai realita
 Kemampuan penyelesaian masalah
 Kemampuan adaptasi
 Dukungan sosial
 Hubungan terapeutik
SUICIDE (3)

Tanda (Fisik):

 Tidak mempedulikan penampilan diri

 Kehilangan hasrat seksual
 Gangguan tidur
 Kehilangan nafsu makan, berat badan
 Keluhan kesehatan fisik
 Jejas perlukaan
 Ekspresi wajah
 Psikomotor melemah
SUICIDE (4)

Tanda (Perasaan):
 Putus asa
 Marah
 Rasa bersalah
 Tidak berarti
 Kesepian
 Sedih
 Tidak ada harapan
 Tidak tertolong
 Cemas
SUICIDE (5)
Tanda (Aksi):
 Menarik diri
 Tidak tertarik dengan hal-hal yang dulu disukai
 Penyalahgunaan alkohol atau zat
 Perilaku yang tidak menetu
 Perubahan perilaku drastis
 Impulsif
 Mutilasi diri
 Mengembalikan semua barang-barang
SUICIDE (6)
Management of the Suicidal Patient:
1. Psychotherapy
a. Short-term psychotherapy
b. Group psychotherapy
c. Behavioral therapy
d. CBT (CBT the largest evidence base of its
effectiveness)
e. Interpersonal therapy
f. Psychoanalysis, psychoanalytically oriented
psychotherapy
SUICIDE (7)
Management of the Suicidal Patient:
2. Pharmacotherapy
a. Antidepressants
 Trisiklik: Amitriptilin, imipramin,
clomipramin, tianeptin.
 Tetrasiklik: Maprotilin, mianserin,
amoxapine
 MAO Reversibel=RIMA: Moclobemid
 Atipikal: Trazodon, tianeptin, mirtazapin
 SSRI: Sertraline, paroxetin, fluvoxamine,
fluoxetine,citalopram
SUICIDE (8)
Management of the Suicidal Patient:
2. Pharmacotherapy
b. Mood stabilizers
 Lithium carbonate
 Carbamazepine
 Valproic Acid
 Divalproex Na
SUICIDE (9)
Management of the Suicidal Patient:
2. Pharmacotherapy
c. Atypical antipsychotics:
 Benzamine: Sulpiride
 Dibenzodiazepine: Clozapine, Olanzapine,
Quetiapine
 Benzisoxale: Risperidone
Kedaruratan Psikiatri
FALSE EMERGENCY
• False emergency merupakan salah satu kasus
kegawatdaruratan Psikiatri
• Bukan gangguan kegawat-daruratan psikiatri yang
mengancam nyawa, false emergency tetap membutuhkan
tatalaksana segera
• Kasus-kasus false emergency psikiatri yang sering datang
ke unit gawat darurat antara lain: serangan panik, reaksi
disosiasi, dan temper tantrum pada anak-anak
1. Serangan Panik
• Episode ketakutan atau kecemasan akut yang sangat kuat,
terdiri dari setidaknya 4 gejala yang meningkat dan
mencapai puncaknya dalam 10 menit:
– Palpitasi, berkeringat, gemetar, sesak nafas, merasa tercekik,
nyeri dada, mual, pusing, depersonalisasi, derealisasi, takut
hilang kendali, takut mati, baal/kesemutan, kedinginan/hot
flashes
• Gangguan panik: beberapa episode serangan panik yang
terjadi spontan tanpa stimulus
• Harus disingkirkan serangan panik akibat langsung dari
penggunaan zat, kondisi medik, dan gangguan psikiatrik lainnya.
• Gejala-gejala mirip serangan panik antara lain prolaps katup
mitral, hipertiroidisme, hipoglikemia, penggunaan zat
(amfetamin, kokain, kafein), dan withdrawal obat.
• Penderita juga menghindari tempat-tempat dimana mereka
pernah mengalami serangan panik, hal ini berkaitan dengan
agoraphobia
• Gambaran klinis dan DD
Terapi Serangan Panik

• Calm assurance
• Sesak nafas, nafas cepat/hiperventilasi: rebreathing dengan
kantong plastik/paper bag CO2 menumpuk di sirkulasi
pasien gejala berhenti
• Terapi selanjutnya dilanjutkan dalam setting non
emergency
Terapi…

• CBT  fokus pada pola pikiran dan perilaku yang

memungkinkan pencetus serangan panik, dan dapat
menolong pasien untuk melihat ketakutan lebih realistik
(tidak dalam setting emergency room)
• Benzodiazepin (short acting): Lorazepam 0.5 – 1mg IM
EMERGENSI PADA GANGGUAN
MENTAL ORGANIK
DELIRIUM
 Tanda utama Delirium adalah suatu gangguan kesadaran,
biasanya terlihat dengan gangguan fungsi kognitif secara
global.
 Kelainan mood, persepsi, dan perilaku adalah gejala
psikiatri yang umum; tremor, asteriksis, nistagmus,
inkordinasi dan inkontinensia urin merupakan gejala
neurologis yang umum.
Diagnosis
 Gangguan kesadaran (yaitu penurunan kejernihan
kesadaran terhadap lingkungan) dengan
penurunan kemampuan untuk memusatkan,
mempertahankan dan mengalihkan perhatian.

 Perubahan kognisi (seperti defisit daya ingat,

disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan
gangguan persepsi yang tidak lebih baik
diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya,
yang telah ditegakkan, atau yeng sedang timbul.
 Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang
singkat (biasanya beberapa jam sampai hari) dan
cenderung berfluaktasi selama perjalanan hari.

 Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium
bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat
fisiologis langsung dari kondisi medis umum.
Penyebab
 Penyebab Intrakranial: Epilepsi atau keadaan
pasca kejang, Trauma otak, Infeksi (Meningitis,
Ensefalitis), Neoplasma, Gangguan vaskuler

 Penyebab Ekstrakranial:
1. Obat-batan (ditelan atau putus: Obat
antikolinergik, antikonvulsan, antihipertensive,
antiparkinson, Glikosida jantung, Cimetidine,
Clonidine, Disulfiram, Insulin, Opiat,
Phencyclidine, Ranitidine, Salisilat, Sedatif dan
hipnotik, Steroid
2. Racun (Karbo monoksida, Logam berat dan
racun industri lain.
3. Disfungsi Endokrin (hipofungsi atau
hiperfungsi): Hipofisis, Pankreas, Adrenal,
Paratiroid, Tiroid
4. Penyakit organ non endokrin: Hati (Ensefalopati
hepatik), Ginjal dan saluran kemih (Ensefalopati
Uremik), Paru-paru (Narkosis karbon dioksida,
Hipoksia), Sistem kardiovaskular (Gagal
jantung, Aritmia, Hipotensi), Penyakit Defisiensi
(Defisiensi Tiamin, Asam Nikotinik, B12, atau
asam folat)
 Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis
 Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab
apapun
 Pasca operatif
 Trauma (kepala atau seluruh tubuh)
Evaluasi dan Tatalaksana

 Segera identifikasi kasus dari keterangan

pasien,jika tidak segera diatasi delirium dapat
menyebabkan kematian. Catat seluruh obat yang
dipakai pasien untuk mencegah adanya drug-abuse
terutama antikolinergik, antipsikotik, sedatif-
hipnotik, psikostimulans, halusinogen, dan alkohol
 Jika pasien teragitasi, mungkin perlu difiksasi.
Fiksasi mungkin diperlukan jika diagnosis pasti
belum ditemukan
 Periksa tanda vital pasien, dan lakukan
pemeriksaan fisik lengkap. Demam kemungkinan
adanya infeksi, hipertensi dan tachycardi
kemungkinan withdrawal dari alkohol atau sedatif-
hipnotik, Periksa tanda-tanda neurologis pasien
untuk menyingkirkan penyakit Susunan Saraf
Pusat yang akut, Tanda-tanda ketidakstabilan
Kardiopulmoner memerlukan penatalaksanaan
segera.
 Pada pemeriksaan Status Mental catat gangguan
kognitif dan tingkat aktivfitas psikomotor, periksa
fungsi bahasa pasien, jika pasien kooperatif
lakukan pemeriksaan Mini-Mental State
Examination
 Periksa labortorium berupa pemeriksaan darah
lengkap, kimia darah, liver and renal function test,
thyroid function test, Urinalisa, Screening
toxycology urine, ECG, Chest x-ray, CT scan kepala,
dan punksi lumbal jika ada indikasi.
 Koreksi kelainan metabolik, elektrolit dan
abnormalitas cairan.
 Minta Konsultasi Neurologi
 Mulai tatalaksana jika diagnosis defenitive sudah
dibuat. Delirium dapat disebabkan banyak
penyebab maka jika satu penyebab telah
diidentifikasi tetap lakukan evaluasi untuk mencari
adanya penyebab lain.
Tatalaksana Obat-obatan
 Antipsikotik potensi tinggi biasanya merupakan
terapi pilihan pertama. Haloperidol (Haldol) 2 –
5 mg IM dapat diulang setelah 30 menit jika
dosis belum efektif

 Benzodiazepines seperti Lorazepam (ativan) 1 –

2 mg oral, IM atau IV lambat dan dapat diulang
setelah 1 jam untuk pasien agitasi jika
antipsikoti merupaka kontraindikasi. Jika
beberapa dosis antipsikotik tidak efektif dapat
ditambahkan Lorazepam.
Dementia

 Demensia merupakan sindroma yang ditandai oleh

berbagai gangguan fungsi kognitif tanpa gangguan
kesadaran.
 Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi pada
dementia adalah intelegensia umum, belajar dan
ingatan, bahasa, memecahkan masalah, oreintasi,
persepsi, perhatian, konsentrasi, pertimbangan dan
kemampuan sosial.
Penyebab Dementia

 Penyakit Alzheimer
 Dementia vaskuler
 Obat dan toksin (termasuk demensia alkoholik
kronis)
 Massa intrakranial: tumor, massa subdural, abses
otak
 Anoksia
 Trauma (Cedera kepala)
 Hidrosefalus tekanan normal (Gangguan
Neurogeneratif, Penyakit Parkinson, Penyakit
Huntington, Palsi supranuklear progresif, Penyakit
pick, Sklerosis lateral amiotropik, Degenerasi
spinoserebelaris, Degenerasi Olivopontoserebelaris,
Oftalmoplegi plus,Lekodistrofi metakromatik,
Penyakit Hallervorden-Spatz, Penyakit Wilson)
 Infeksi (Penyakit Creutzfeldt-Jakob, AIDS,
Ensefalitis virus, Leukoensefalopati multifokal
progresif, Sindroma Behcet, Neurosifilis, Meningitis
bakterial kronis, Meningitis Kriptokokus,
Meningitis jamur lain)
 Gangguan Nutrisional (Sindroma Wernicke-
Korsakoff, Defisiensi vitamin B12, Defisiensi folat,
Pelagra, Penyakit Marchiava-Bignami)
 Gangguan Metabolik (Lekodistrofi
metakromatik, Lekodistrofi adrenal, Demensia
dialisis, Hipotiroidism dan hipertiroidism,
Insufisiensi ginjal yang parah, Sindroma
Cushing, Insufisiensi hepatik, Penyakit
paratiroid)

 Gangguan peradangan kronis (Multiple

Sklerosis, Penyakit Whipple)
Evaluasi dan Tatalaksana

 Periksa tanda fisik dan neurologis secara lengkap,

pemeriksaan labortorium berupa pemeriksaan
darah lengkap, kimia darah, liver and renal function
test, thyroid function test, Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL)test, Urinalisa, Urine
toxicology screen, ECG, Chest x-ray, CT scan dan
MRI kepala, dan punksi lumbal jika ada indikasi.
 Wawancara dengan keluarga pasien untuk
mendapatkan riwayat pasien.

 Pada orangtua kemungkinan memakai obat-obatan

lebih banyak dari usia muda, kenali obat-obatan
yang dipakai dan kemungkinan adanya
penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan. Obat-
obatan yang kemungkinan menyebabkan demensia
harus segera dihentikan termasuk antihipertensi,
antikonvulsi, sedatif-hipnotik, steroid, antiaritmia,
antikolinergik, metildopa dan antidepresan
 Lakukan pemeriksaan Status Mental termasuk
pemeriksaan kognitif secara teliti, nilai adanya
gejala depresi dan psikotik.

 Kenali dan atasi masalah medis pasien, dan

koreksi defisiensi nutrisi dan metabolik. Nilai
perubahan perilaku. Evaluasi pasien yang
gejalanya bersamaan dengan delirium, brain
injury, perubahan lingkungan.
 Tentukan apakah perlu perawatan di rumah sakit
ataupun perawatan di rumah, kecuali untuk
pasien yang memerlukan perawatan medis akut
dan perilaku yang darurat, maka perawatan di
rumah sakit sebaiknya dihindari

 Konseling keluarga mengenai prognosis, perawatan

dirumah, kemungkinan perkembangan perilaku
pasien dan kemungkinan sindrom yang akan
dialami caretakers (marah, depresi dan cemas)
Tatalaksana Obat-obatan
 Gunakan dosis rendah untuk seluruh pengobatan psikotropik
pada orangtua (start low go slow).

 Antipsikotik potensi tinggi seperti Haloperidol lebih disukai

daripada antipsikotik potensi rendah seperti Chlorpromazine

 Dapat digunakan short-acting benzodiazepine untuk

mengatasi insomnia atau cemas pada orangtua, tapi resiko
gangguan kognitif dan ketergantungan harus diperhatikan .
Direkomendasikan untuk memakai oxazepam (Serax) 7,5
sampai 15 mg per oral, lorazepan (Ativan) 0,5 sampai 1 mg
per oral, temazepam (Restoril) 7,5 sampai 15 mg per oral
karena pada orangtua dengan gangguan fungsi hati waktu
paruh eliminasi obat-obatan tersebut tidak meningkat.
 Antidepresan, Lithium dan antikonvulsan dapat
juga digunakan tapi dimulai dengan dosis rendah,
dinaikkan perlahan-lahan dan dimonitor secara
teratur kadarnya dalam darah. Monoamine Oxidase
Inhibitors (MAOIs) dapat juga digunakan untuk
depresi pada demensia.

 Antihistamin dapat digunakan dalam dosis rendah

untuk cemas dan insomnia, tetapi dapat
menimbulkan efek samping antikolinergik yang
sangat sensitif pada demensia.