MUH. IMRAN J.

BANA
K1A1 11 028

Pembimbing : dr. H. M. YUSUF HAMRA, M.SC, SP.PD

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
2016
Nama : Tn. A
Usia : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kec. Anggaberi
No. RM : 48 14 90
Ruangan : R. Mawar Kamar 14
Tgl Masuk RS : 7 Agustus 2016
DPJP : dr. Haeril Aswar, Sp. PD

IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin :

Pasien masuk dengan keluhan luka pada kaki kiri yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu SMRS
setelah menginjak paku tindis. Pasien juga mengeluhkan kaki kirinya terasa tebal dan kurang rasa.

Keluhan lain ialah, demam terus menerus selama 2 hari setelah menginjak paku tindis. Sakit
kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), pasien juga sering kehausan, sering buang air kecil, suka
ngemil tetapi sudah menguranginya 5 tahun terakhir. Badan terasa lemas (-), sehingga pasien merasa
malas melakukan aktifitas sehari-hari terlebih olahraga.

Riwayat DM (+) selama 5 tahun, mulai menjalani pengobatan OHO (metformin dan glibenklamid)
selama 5 tahun terakhir.

Riwayat luka pada kaki kiri dan sampai di amputasi pada jari kelingking kiri 17 bulan lalu.

Riwayat DM pada kelarga (+).

ANAMNESIS
 STATUS PRESENT TANDA VITAL
PEMERIKSAAN FISIK KU : Tampak sakit berat TD : 130/90mmHg
Keadaaan Gizi : IMT: 25 Nadi : 96x/menit
(overweight) Pernapasan: 20x/menit
TB: 165cm (thoracoabdominal)
BB: 68 kg
Suhu : 36,9 0C/axillar
Kesadaran : Compos mentis
Kepala
Normochepal, semetris muka kiri-kanan,
deformitas (-)
Rambut
Berwarna hitam, tumbuh tebal, tidak mudah
dicabut
Mata
Cekung di sekitar mata (-)
Conjuctiva Anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Reflex cahaya (+)/(+).
Isokor, diameter 2 mm / 2mm.
Pergerakan bola mata baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung
Sekret (-), epistaksis (-)

Telinga
Bentuk telinga normal, tophi (-)

Gigi, Bibir, Mulut

Gigi intak, bibir kering, gusi tidak hipertropi,
Hiperemis (-), stomatitis (-)

Tonsil, pharyng
T1/T1, hiperemis (-), Normal

Lidah
Tremor lidah (-) lidah kotor (-)
 Leher
THORAKS :

Pembesaran KGB Inspeksi : Pergerakan dinding dada

leher (-), simetris , retraksi sela iga (-)
JVP dalam batas
Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
normal R+2
cmH2O kanan, nyeri tekan (-)
Kelenjar gondok Perkusi : Sonor pada kedua paru, batas
tidak membersar
paru hepar (ICS VI sinistra), batas paru
belakang kanan (vertebra thoracal X
dekstra posterior)

Auskultasi : Vesikuler Rh-/-, Wh-/-

 o Inspeksi : IC tidak terlihat
o Palpasi : IC teraba
o Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal

Jantung o Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Abdomen
Inspeksi : Perut distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik dalam
batas normal 9x/m
Palpasi : asites (-), distensi
(-), nyeri tekan epigastrik (+),
hepatosplenomegali (-)
Perkusi : tymphani (+),
pekak hepar (+)
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada
Gerakan : simetris ki=ka
Punggung
Akral dingin (-)
Ekstremitas Tidak ada pembesaran/ edema
Ulkus:
Wagner 3 : ulkus dalam dengan kelainan
kulit dan abses luas yang dalam disertai
kelainan tulang/osteomielitis
PLANTAR PEDIS : P(1) E (P=10 cm, L=4 cm)
D(2) I(3) S(1)
WBC 12,75 x 103 ul 4,0 10,0
RBC 3,94 x 106 ul 4,0-6,0
HGB 10,1 g/dl 12,0-16,0
HCT 31,8 % 37,0-48,0
MCV 80,7 fL 80,0-97,0
MCH 25,6 pg 26,5-33,5
MCHC 31,8 g/dl 31,5-35,0 Darah Rutin
PLT 695 x 103 ul 150-400
RDW-SD 41,9 37,0-54,0
RDW-CV 14,5 % 10,0-15,0
PDW 9,0 fL 10,0-18,0
MPV 9,1 fL 6,50-11,0
P-LCR 16,5 % 13,0-43,0
PCT 0,63 % 0,15-0,50
NEUT 8,58 x 103 ul 52,0-75,0
LYMPH 2,67 x 103 ul 20,0-40,0
MONO 1,04 x 103 ul 2,0-4,0 PEMERIKSAAN
EO 0,43 x 103 ul 1,0-3,0 LABORAATORIUM
BASO 0,03 x 103 ul 0,0-0,10
 GDS 211 mg/dl H 70-180

Creatinin 1,0 mg/dl 0,7-1,2

KIMIA
Ureum 32 mg/dl 19-44
DARAH
SGPT 18 U/L <41

SGOT 20 U/L <45

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HASIL CULTURE PUS DAN UJI KEPEKAAN OBAT
Notes : ditemukan bakteri Serratia liquefaciens dalam sampel
Sensitive terhadap obat :
1. Levofloxacin 6. Norfloxacine
2. Choloramphenicol 7. Meropenem
3. Ciprofloxacine 8. Polimyxin
4. Gentamicine 9. Fosfomycin
5. Ofloxacine 10. Cefotaxim sodium
Kesan :
Fraktur caputatum phalanx distal
digiti 4 pedis kiri
Destruksi apex phalanx proksimal
digiti 1 pedis kiri
Susp. Abses soft tissue kiri
DD/ gas gangren

FOTO PEDIS
POSISI AP/LAT
 DIAGNOSIS :
KAKI DIABETIK (Wagner 3) +
DM TIPE 2

RENCANA PEMERIKSAAN
Kontrol GDS/GDP/GD2PP/HbA1c
Terapi Non-farmakologis Terapi Farmakologis

Diet DM IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

1700kkal/hari Levofloxacine 500 mg/24 j/iv
Diet rendah gula Clopidogrel 1x75 mg
Kontrol luka Levemir 1x10 unit
Kontrol vaskular Novorapid 3x16 unit
Kontrol mekanik
Kontrol infeksi
Kontrol metabolic
Kontrol edukasi

PENATALAKSANAAN
 Ad
Sanationam
:Dubia

Ad
Functionam
:Dubia ad
malam

Ad Vitam
:Dubia ad malam

PROGNOSIS
 EPIDEMIOLOGI
Kasus Teori
Laki-laki Diantara penyakit degeneratif, Diabetes adalah salah satu
diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat
47 tahun jumlahnya dimasa yang datang.
Dari berbagai penelitian epidemologis, seiring dengan
Keadaaan Gizi : IMT: perubahan pola hidup didapatkan prevalensi DM meningkat
25 (overweight) terutama di kota besar.
Di RSUPN dr. Ciptopmangunkusumo, masalah kaki diabetes
masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan
penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka
kematian dan amputasi masih tinggi.

PEMBAHASAN KASUS
 DIAGNOSIS DM
Kasus Teori
Keluhan utama: luka pada kaki Kriteria Diagnostik DM menurut ADA
Keluhan lain ialah, demam (+), pasien 1. Gejala Klasik + GDS 200mg/dl
2. Gejala Klasik + GDP 126mg/dL
juga sering kehausan, sering buang air kecil,
3. TTGO 200mg/dL
suka ngemil tetapi sudah menguranginya 5 4. HbA1c > 6.5%
tahun terakhir. Badan terasa lemas (-),
sehingga pasien merasa malas melakukan Gejala Klasik DM:
aktifitas sehari-hari terlebih olahraga. Polidipdi
Poliuri
Riwayat DM (+) selama 5 tahun, mulai
Polifagi
menjalani pengobatan OHO (metformin dan Penurunan berat Badan
glibenklamid) selama 5 tahun terakhir.
Riwayat luka pada kaki kiri dan sampai
di amputasi pada jari kelingking kiri 17 bulan
lalu.
Riwayat DM pada kelarga (+).

Pemeriksaan Laboratorium : hiperglikemi

(GDS: 211 mg/dL)

PEMBAHASAN KASUS
 KLASIFIKASI KAKI DIABETES

Kasus Teori

Klasifikasi Wagner:
0 : tidak ada lesi terbuka
1 : ulkus superfisial terbatas pada kulit
2 : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
3 : abses dalam, dengan atau tanpa osteomyelitis
4 : ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa selulitis
5 : ganggren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi Primer: Neuroiskemik
Klasifikasi Sekunder: Tukak dengan Komplikasi
Klasifikasi PEDIS

PEMBAHASAN KASUS
 PENATALAKSANAAN
Kasus Teori
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerjasama multidisipliner
sangat diperlukan. Bebagai hal yang harus ditangani dengan
Diet DM 1700kkal/hari baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat
digolongkan sebagai berikut:
Diet rendah gula Mechanical Control presure control
Kontrol luka Wound control
Microbiological control infection control
Kontrol vaskular Vascular control
Metabolic control
Kontrol mekanik Educational control
Kontrol infeksi Terapi Farmakologis : sampai saat ini belum ada bukti yang
cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin
Kontrol metabolic guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki
penyandang DM.
Kontrol edukasi Microbiological Control : Antibiotik yang dianjurkan harus
selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.
Karena itu, untuk lini pertama pemberian antibiotik harus
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram potive
maupun negative (seperti misalnya golongan sefalosporin),
Levofloxacine 500 mg/24 j/iv dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman
Clopidogrel 1x75 mg anaerob (seperti Metronidazole)
(Sarwono Waspadji, 2006)
Levemir 1x10 unit
Novorapid 3x16 unit

PEMBAHASAN KASUS
DOKUMENTASI
TERIMA KASIH