LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA USIA 48 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS

DEXTRA SPASTIK ET CAUSA SOL INTRAKRANIAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Cynthia Ayu Ramadhanti
22010118220158

Mentor Residen
dr. Mohammad Fikri Hafidhi

Mentor Senior
dr. Wahyu Wiryawan, SpB, Sp.BTKV

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : nn.T
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Klampis RT10/RW03, Jatibarang Brebes
No. CM : C181818
Tanggal masuk : 21/08/2019

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Cephalgia 18 September 2019 - -
kronik progresif
2 disfungsi n.II 18 September 2019
sinistra
3 paresis n.III 18 September 2019
sinistra
4 hemiparesis 18 September 2019
dextra spastik

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di bangsal Rajawali 4B RSUP Dr.
Kariadi Semarang tanggal 18 September 2019 pukul 12.00 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala.
Nyeri kepala dirasakan cekot-cekot dan terjadi secara hilang timbul. Nyeri
semakin hari semakin berat sampai mengganggu aktivitas. Sudah meminum
obat warung, namun nyeri tidak membaik. Pasien muntah (+), muntah
menyemprot kurang lebih 3x sehari. Muntah berisi makanan beserta air,

2
kejang 2x (+), pada saat dan setelah kejang pasien sadar. Kelemahan tangan
kiri dan kaki kiri(+), pandangan kabur (+), merot (-) demam (-), riwayat
jatuh (-) penurunan kesadaran(-). Pasien kemudian berobat ke RSUD
Brebes, lalu pasien langsung dirujuk ke RS dr. Kariadi.
± 1 tahun SMRS lalu pasien mengeluhkan pandangan kabur.
Pandangan kabur dirasakan terus menerus. Pasien tidak memeriksakan ke
dokter karena pasien menghiraukan keluhan tersebut. Kemudian, pasien
mengeluhkan mata kiri menonjol. Mata kiri menonjol terus menerus
semakin membesar. Mata kiri menonjol sampai mengakibatkan pasien
sudah tidak bisa melihat. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Tegal dan
dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan didiagnosis terdapat tumor. Pasien
disarankan untuk dilakukan operasi pengambilan tumor, tetapi keluarga
tidak menyetujui dilakukan operasi. Akhirnya pasien membiarkan keadaan
tersebut. Nyeri kepala hilang timbul(+), kejang(-), demam(-), kelemahan
anggota gerak (-).
±4 bulan SMRS pasien merasakan lemas di tangan kanan dan kaki
kanan. Lemas dirasakan terus menerus. Aktivitas sehari-hari dibantu oleh
keluarganya. Nyeri kepala hilang timbul(+), penurunan kesadaran (-),
Demam (-), batuk (-), baal (-), kesemutan (-),merot (-) BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit serupa(-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat keganasan (-)

3
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tinggal bersama suami
Memiliki 3 anak. 2 orang anak sudah bekerja. Suami pasien bekerja
sebagai buruh. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS PBI. Kesan
social ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 September 2019
pukul 12.30 WIB di Bangsal Rajawali 4B RSUP dr. Kariadi.

Status Generalis
Kondisi umum : Baik
Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 20x/menit, reguler,
kedalaman napas cukup
Frekuensi nadi : 94x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 36,8 oC (aksiler)
SpO2 : 99%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya (+/-).
Telinga : Tidak tampak adanya discharge, tidak tampak
adanya jejas
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.

4
 Tidak tampak jejas
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya
sianosis perifer. Tidak tampak adanya jejas di
sekitar mulut.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
adanya deviasi trakea. Tidak tampak adanya jejas
di leher.
Paru :
Inspeksi : Gerak dada kanan dan kiri simetris saat statis dan
dinamis. Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
terdapat jejas pada dinding dada.
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra = dextra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclaviculais
sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-), heaves(-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara
tambahan
Abdomen :
Inspeksi : Permukaan rata, warna kulit sama dengan sekitar,
tidak ditemukan jejas atau perlukaan pada
abdomen, tidak ditemukan tonjolan abnormal.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, tidak ditemukan hepatomegali atau
splenomegali

5
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Kekuatan 33333 (kanan) 33333 (kanan)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Fungsi Luhur : Baik
Nervus Cranialis :
 N. I Olfaktorius
Kanan Kiri
Subjektif : Normal Normal
Objektif dengan bahan : Normal Normal

 N. II Optikus
Kanan Kiri
Visus : 6/6 NLP
Lapangan pandang : Normal Sulit dinilai
Melihat warna : Normal Sulit dinilai
Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 N. III Okulomotor
Kanan Kiri
Pergerakan mata : Normal Negatif
Strabismus : Negatif Negatif
Nystagmus : Negatif Negatif
Proptosis : Negatif Negatif

6
 Bentuk pupil : Bulat Bulat
Diameter pupil : 2 mm 2 mm
Reflek terhadap sinar : Positif Negatif
Reflek konsensual : Positif Negatif
Konvergensi : Positif Negatif
Melihat kembar : Negatif Sulit dinilai

 N. IV Trochlearis
Kanan Kiri
Pergerakan mata : Normal Negatif
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : Negatif Sulit dinilai

 N. V Trigeminus
Kanan Kiri
Membuka mulut : Positif Positif
Mengunyah : Positif Positif
Menggigit : Positif Positif
Sensibilitas muka : Normal Normal

 N. VI Abdusens
Kanan Kiri
Pergerakan mata lateral : Normal Sulit dinilai
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : Sulit dinilai Sulit dinilai

 N. VII Facialis
Kanan Kiri
Menutup mata : Positif Positif
Memperlihatkan gigi : Positif Positif

7
 Bersiul : Positif Positif
Mengerutkan dahi : Positif Positif
Tersenyum : Positif Positif
Perasaan lidah 2/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan

 N. VIII Vestibulokoklearis
Kanan Kiri
Detik arloji : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes gesekan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 N. IX Glossofaringius
Kanan Kiri
Pengecapan lidah 1/3 : Normal Normal
belakang
Sensibilitas faring : Normal Normal

 N. X Vagus
Arcus Faring : Simetris
Bicara : Normal
Menelan : Normal

 N. XI Assesorius
Kanan Kiri
Memalingkan wajah : Positif Positif
Mengangkat bahu : Positif Positif

8
 N. XII Hypoglossus
Fasikulasi : Negatif
Pergerakan lidah : Terbatas
Artikulasi : Positif
Deviasi : Negatif

 Pemeriksaan Khusus (Rangsang Meningeal)

Kaku kuduk : Negatif
Brudzinsky I : Negatif
Brudzinsky II : Negatif
Brudzinsky III : Negatif
Brudzinsky IV : Negatif
Kernig Sign : > 1350

Anggota Gerak Atas :

 Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan : Dapat melakukan Dapat melakukan
gerakan gerakan
Kekuatan : 33333 55555
Tonus : Normal Normal
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Gerakan involunter : Negatif Negatif
 Refleks
Kanan Kiri
Refleks Biceps : Positif (+3) Positif
Refleks Triceps : Positif (+3) Positif
Refleks Brachioradialis : Positif Positif
Refleks Hoffman : Positif Negatif

9
 Refleks Tromner : Positif Negatif

Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : Positif Positif
Termal : Positif Positif
Perasaan getar : Positif Positif
Anggota Gerak Bawah :
 Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan : Dapat melakukan Dapat melakukan
gerakan gerakan
Kekuatan : 33333 55555
Tonus : Normal Normal
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Gerakan involunter : Negatif Negatif
 Refleks
Kanan Kiri
Refleks Patella : Positif Positif
Refleks Achilles : Positif Positif
Refleks Babinsky : Negatif Negatif
Refleks Chaddock : Negatif Negatif
Klonus Paha : Negatif Negatif
Klonus Kaki : Negatif Negatif
 Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : Positif Positif
Termal : Positif Positif
Perasaan getar : Positif Positif

10
  Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
Romberg Test : Positif
Ataxia : sulit dinilai
Disdiadokokinesia : Positif
Dismetri : Negatif

Fungsi vegetatif : Miksi  normal

Defekasi  normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (09/09/2019 di RSUP Dr. Kariadi Semarang)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 44.3 % 35 – 47
Eritrosit 4.94 10^6/ μL 4.4 – 5.9
MCH 30.4 pg 27.00 – 32.00
MCV 89.7 fL 76 – 96
MCHC 33.9 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 9.4 10^3/ μL 3.6 – 11
Trombosit 191 10^3/ μL 150 – 400
RDW 13.1 % 11.60 – 14.80
MPV 11.2 fL 4.00 – 11.00 H
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 84 mg/dL 80 – 200
Ureum 28 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.60 – 1.30
Calcium 0.9 mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 131 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 99 mmol/L 98 – 107

11
Pemeriksaan MSCT Scan Kepala dengan Kontras
(RSUP Dr. Kariadi 28/08/2019)

Kesan :
 Tampak lesi isodens bentuk bulat batas tegas tepi reguler ukuran
6,79 x 6,25 cm disertai perifocal edema dan rim calcification pada
regio frontotemporal kiri, pasca injeksi kontras tampak strong
enhancment.
 Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak kabur.
 Ventrikel lateral kanan tampak melebar, ventrikel kiri, III dan IV
tampak menyempit.
 Cisterna tampak menyempit
 Tampak midline shifting ke kanan
 Batang otak dan cerebellum baik

12
Pemeriksaan X-Foto Polos Thorax AP Supine
(RSUP Dr. Kariadi 10/09/2019)

Kesan :
 Kardiomegali (LV) disertai elongatio aorta
 Tak tampak infiltrat maupun nodul

13
 VI. DIAGNOSIS KERJA

Klinis : sefalgia kronik progresif

disfungsi n.II sinistra
paresis n.III sinistra
hemiparesis dextra spastik
Topis : frontotemporal sinistra
Etiologis : Sol intrakranial curiga tumor intrakranial
dd/ meningioma
glioma

VII. INITIAL PLAN

 IpDx
S :-
O :-
 IpTx
o Inj. Dexamethason 10mg/8 jam iv
o Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
o Paracetamol 500 mg/ 8 jam po
o Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
o Program Operasi (18/ 09/2019)
 IpMx
o Keadaan Umum, GCS, keluhan pasien, skala nyeri
o Darah Rutin, Elektrolit, PPT/PPTK
 IpEx
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai sumber nyeri kepala yang
dialami pasien dapat disebabkan dari tekanan intrakranial tinggi
o Menjelaskan kepada pasien setelah operasi dapat terjadi penurunan
kesadaran
o Menjelaskan kepada pasien kemungkinan tanda-tanda infeksi
setelah operasi

14
VIII. CATATAN KEMAJUAN
o Pasca program craniotomi (19/09/2019)
S: Nyeri kepala berkurang, mual (-), muntah(-), kejang(-),
penurunan kesadaran(-)
O: Kondisi umum : nyeri ringan
Tanda-tanda Vital :
Frekuensi napas : 18x/menit, reguler,kedalaman napas cukup
Frekuensi nadi : 85x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 36,7 oC (aksiler)
SpO2 : 99%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Nyeri : VAS 2
A: Sol intrakranial ec tumor intrakranial; meningioma
P: Inj. Dexamethason 10mg/8 jam iv
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Paracetamol 500 mg/ 8 jam po
Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
Foto klinis (19/09/2019)

15