LAPORAN JAGA

RABU, 10 MARET 2020

ADVISOR :
dr. Tri Ferry Rachmatullah Sp. PD
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
MEDICAL SCHOOL OF SULTAN AGUNG ISL AMIC
UNIVERSITY
2020
 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. A
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang Tengah, Demak
Pekerjaan : Tukang Pijat Bayi
Ruang : Baitul Izzah 2
No. RM : 01221807
Tanggal Masuk : 10/3/2020
Tanggal Keluar :-
Status Pasien: JKN
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Perut membesar
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : perut membesar

Onset : 10 hari sebelum masuk ke rumah sakit
Kuantitas : semakin hari semakin membesar
Kualitas : perut terasa sebah
Faktor memperberat dan memperingan: -
Lokasi : seluruh lapang abdomen
Gejala lain : nyeri perut

Kronologi:
Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang diantar oleh keluarganya dengan
keluhan perut membesar disertai dengan rasa sebah. Perut semakin hari semakin membesar.
Nafsu makan menurun, BAK (+) volume sedikit, frekuensi sering, warna kuning pekat, BAB
normal. Pasien sebulan yang lalu berobat di RS NU Demak namun tidak ada perbaikan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluh seperti ini
Riwayat HT (-)
Riwayat Maag (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat hepatitis B (-)
Riwayat obat-obat yang dikonsumsi (-)
Riwayat Penyakit trauma (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI, sehari hari sebagai tukang pijet.
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : baik
◦ Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 98x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
Laju Pernapasan : 20 x/minutes
Suhu : 36 o C
PEMERIKSAAN UMUM

Kulit : gatal (-), pucat (-).

Kepala : mesosefal, nyeri kepala (-)
Mata :
◦ pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung :
◦ simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut :
◦ sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher :
◦ deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
Ekstremitas :
◦ akral dingin (-), oedem (+) ekstermitas inferior, ulkus (-)
Pemeriksaan Fisik
PF thorax – Paru-paru
INSPEKSI ANTERIOR
Statis RR :20 x/min, Hiperpigmentasi
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), retraksi
ICS (-)
PALPASI
Nyeri (-), ekspansi dada D=S
PERKUSI Sonor (D), sonor (S)
AUSKULTASI Fremitus vokal D=S
POSTERIOR
RR : 20 x/min, Hiperpigmentasi
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
.
Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), retraksi
ICS (-)
Nyeri (-), ekspansi dada D=S
Sonor (D), sonor (S)
Fremitus vokal D=S
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PF jantung
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 98 x/menit
KESAN: Cor Normal
 PF abdomen

INSPEKSI
Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness (+) Hepar : pekak(+), liver dbn, massa (-)
Pekak sisi (+) Lien : dbn
Pekak alih (+)

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Massa (-), nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (+) pada perut bagian atas ,
hepar teraba, lien dan ginjal tidak teraba.
 Murphy Sign (-), CVA (-)
PF Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratory 10/3/2020 Normal Value

Examination
HEMATOLOGY
Hemoglobin 10,3 (L) 11,7 - 15,5 g/dl
Hematocrit 30,7 % (L) 33 – 45 %
Leucocyte 4,6 ribu/uL 3.6 – 11 ribu u/L
Trombocyte 115 ribu/Ul (L) 150 – 440 ribu/uL
Na, K, Cl
Laboratory 30/11/20 Normal Value
Examination 18
Natrium 127 (L) 135 – 147
mmol/L
Kalium 4,16 3.5 – 5
mmol/L
Chloride 100 ,3 95 -105
mmol/L
 Data Abnormalitas
Anamnesis : Lab
1. Perut membesar 6. Anemia
7. Hematokrit meningkat
8. Hiponatremi
Pemeriksaan Fisik
2. Tes undulasi (+), pekak alih (+),
pekak sisi (+)
3. Pitting edema pada ekstermitas
inferior
 DAFTAR MASALAH
1. Perut membesar
 Hipertensi Grade 1
Ass :
Hipertensi grade 2
Komplikasi : retinopati, LVH, pjk, stroke, nefropati hipertensi
Kegawatan : Krisis Hipertensi
IP Dx : funduscopi, Chest X-Ray, EKG, kimia darah (kadar ureum dan kreatinin)
pxneurologi, CT scan brain, Px.urinalisa
IP Tx : Non Pharmacologic
◦ Kurangi konsumsi garam on 5 g/hari dari NaCl
◦ Olahraga teratur 30-60 menit, minimal 3 hari dalam seminggu
◦ Pharmacologic
◦ Bisoprolol 5 mg 1x1

IP Mx :
◦ Vital Sign(Blood Presure)
 IP Ex
◦ Menjelaskan tentang hipertensi
◦ Memotivasi gaya hidup sehat (olahraga 3-4 hari dalam seminggu, menurunkan intake garam)
◦ Minum obat teratur
• Diet seimbang dengan protein 1,2-1,5 mg/kgBB/hari
• Tirah Baring
• Terapi diet rendah garam 5gr/ hari
 Ascites
Ass :
Ascites
Ip Dx : USG, pemeriksaan fungsi hepar, pemeriksaan HbsAg
IP Tx :
Pharmacology :
Spironolakton 1x1 tab
Furosemid 2x 1
Ip Mx : pungsi ascites
Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya
◦ Terapi diet rendah garam 5gr/ hari
TERIMA KASIH