REFLEKSI KASUS

PARKINSON DISEASE

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :

Nafiatul Aliah

30101407262

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019

BAB I

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Demak, sayung
Status : Menikah
No RM : 711xxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf RSUD Sunan Kalijaga
Tanggal : Kamis, 1 Agustus 2019
Jam : 11.30 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : tangan bergetar dan kesulitan berjalan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Lokasi : kedua tangan bergetar dan kedua kaki kesulitan
berjalan
b. Onset : 3 tahun SMRS
c. Kualitas : kaki terasa berat jika melangkah
d. Kuantitas : tangan bergetar halus jika diam dan kaki terasa
berat sepanjang hari
e. Kronologis :
Pasien datang ke Poli klinik RSUD Sunan Kalijaga Demak
dengan keluhan kedua tangan bergetar dan kedua kaki dirasa berat
jika berjalan. Keluhan dirasa sejak 3 tahun didahului dengan
serangan stroke. Pasien rutin periksa dan kontrol ke dokter karena
penyakitnya.

f. Faktor memperberat : Beraktifitas

g. Faktor memperingan : Istirahat dan memijat telapak tangan
h. Gejala penyerta : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

2
Riwayat keluhan serupa : + sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat hipertensi :+
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 1 Agustus 2019 jam 11.30 WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6 V5
Status gizi : Kesan gizi cukup
Vital Sign
TD : 168/126mmHg
Nadi : 82 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C
Status generalis :
Kepala : Bentuk : mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor
3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran
(-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II
normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar

b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-) regio epigastrium
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba
4) Ballotement : -/-

4
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik
Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Strabismus divergen (-) (-)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata medial bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)

5
 Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter (+) (+)
sensibilitas (+) (+)
reflek kornea (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +
Lipatan naso-labia + +
Sudut mulut Normal Turun
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Lakrimasi - -
Reflek visual palpebral + +
Refleks Glabela + +
Refleks Myerson + +
Refleks urikulopalpebra + +

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal

Penurunan pendengaran (-) (-)

N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal

6
 sengau (-) (-)
tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris

Bersuara (+) (+)
Menelan (-) (-)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala kontur otot tegas dan kontur otot tegas dan
konsistensi keras, konsistensi keras,
Mengangkat bahu adekuat adekuat
Sikap bahu
Trofi otot bahu simetris simetris
(-)
(-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah Deviasi (-)
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Deviasi (+) ke kanan
trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi (sebut kelainannya) Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

7
 lengan bawah tangan Kanan Kiri
Sistem motorik : Tremor halus Tremor halus
Gerakan 5 5
Kekuatan Hipertonus Hipertonus
Tonus eutrofi eutrofi
Trofi normal normal
Sensibilitas

Reflek fisiologik : + +
Bisep + +
Triseps + +
Brachioradialis
Reflek Patologi : (-) (-)
(-) (-)
Hoffman

Tromer

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik
Gerakan Melambat Melambat
Kekuatan 5 5
Tonus Hipertonus Hipertonus
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)

Reflek fisiologik
Refleks Patella + +
Refleks Achiles + +
Sensibilitas Normal Normal

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinski (+) (+)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
8
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew (-) (-)
FUNGSI VEGETATIF
- Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
- Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
- Pemeriksaan fine finger tremor : +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tidak dilakukan

RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Tn. S, usia 74 tahun
datang dengan keluhan kedua tangan bergetar dan kedua kaki dirasa berat jika
berjalan. Tangan bergetar halus jika diam dan kaki terasa berat sepanjang hari.
Keluhan dirasa sejak 3 tahun didahului dengan serangan stroke. Pasien rutin
periksa dan kontrol ke dokter karena penyakitnya.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak
compos mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan
darah 168/126 mmHg. Pada pemeriksaan motorik terdapat tremor halus pada
ekstremitas superior dan gerakan melambat dan hipertonus pada ekstremitas
inferior dan sensorik tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan nervus –
nervus cranialis terdapat sudut bibir kiri yang menurun dan lidah deviasi ke
kanan.

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinik : Parkinson Syndrome Dengan gejala resting tremor
+, rigiditas +, bradikenesia +
Diagnosis Topik : substansia nigra
Diagnosis Etiologik : idiopatik

DIAGNOSIS BANDING
1. Parkinson disease

9
 2. Restless legs syndrome (Sindrom Ekbom)
3. Spasme hemifasial
4. Gangguan gerakan psikogenik

RENCANA AWAL
Daftar masalah :
Parkinson Syndrome Dengan gejala resting tremor +, rigiditas +, bradikenesia +
Rencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan : -

Rencana Terapi

Medika mentosa :

 R/ levodopa 100mg tab No. XXI

S.3.d.d. tab I
 R/ ramipril tab. 10 mg No. XXX
S.1.d.d tab. I.
 R/ cilostazol tab 100 mg No. VII
S.0-0-1. pc
Non medikamentosa : Fisioterapi

Edukasi

 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

 Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat, menjaga kondisi
tubuh.
 Menjaga pola hidup sehat dan rajin control sesuai jadwal

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

10