STROKE

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Nafiatul Aliah

30101407262

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi satu syarat dalam

menempuh program pendidikan profesi dokter bagian ilmu kesehatan
syaraf di RSUD Sunan Kalijaga Demak.

Nama : Nafiatul A

NIM : 30101407262

Judul : Stroke Non Hemorragic

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, SpS

Semarang, november 2019

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, SpS

 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. LM
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Status Pasien : Rawat Inap
No. CM : 012000*****
Bangsal : SOKA
Tanggal Masuk : 27 Juli 2019
Tanggal Periksa : 27 Juli 2019

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : kaki kanan dan tangan kanan
II. Onset :3 jam sebelum masuk rumah sakit, mendadak
III. Kronologi : Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga pukul 16.00
WIB tanggal 27 Jui 2019, dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kanan, kelemahan dirasakan sejak 3 jam SMRS, kelemahan
tersebut muncul mendadak pada tanggal 27 Juli 2019 jam 13.00
setelah pasien mengajar di sekolah, keluarga pasien mengatakan
sebelumnya pasien pernah mengalami stroke ringan ± 1 bulan yang
lalu, pasien mengaku tidak pingsan, tidak mual muntah, tidak pusing
saat kejadian
IV. Kualitas: mengganggu aktivitas sehari-hari, karena pasien tidak dapat
berjalan
V. Kuantitas: keluhan menetap
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : tidak ada
b. Faktor memperingan : tidak ada
 VII. Keluhan lain : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), Keringat dingin (-
), bicara pelo (+), badan lemas (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : + satu bulan yang lalu, tetapi
setelah itu sembuh sempurna tidak ada kelemahan
 Riwayat penyakit HT : + (terkontrol)
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM : + (terkontrol)
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :+
 Riwayat terjatuh :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 1 Juli 2019
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 HR : 92 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 38,8oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : Isokor
(+/+), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
 o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : kelemahan anggota gerak bawah kanan
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)

Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : DBN
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan BT/BT T/BT
Kekuatan 333/444 333/444
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Superior Inferior
 Taktil DBN DBN
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN DBN
Posisi DBN DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski + -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA MATA DBN DBN
 NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor bulat,isokor

STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK DBN DBN

MASSETER
N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN Menurun DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKAN Menurun DBN
PIPI
MEMPERLIHATKAN Datar DBN
GIGI
MENCUCUKAN BIBIR DBN DBN

PENGECAPAN 2/3 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
N X (VAGUS)
Arkus faring : DBN
Berbicara : Pelo
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : Deviasi ke kanan
Tremor lidah :-
Artikulasi : Disatria

IV. Pemeriksaan Penunjang

USUL PEMERIKSAAN
a. Darah Rutin 27 Juli 2019
 Hemoglobin : 9.5 g/dL (L)
 Hematokrit : 27% (L)
 Lekosit : 17.6 103/ul (H)
 Trombosit : 470 103/ul (H)
 Eritrosit : 3.49 106/ul (L)
 Netrofil : 81 % (H)
 Limfosit : 11,9 % (L)
 Eosinophil : 0,6 % (L)

Monosit : 6.4 %
Basofil : 0,1 %
MCHC : 35,1 %
MCH : 27,2 pg

 MCV : 77.7 Fl (H)

RDW : 13 %
  PDW : 9.7 Fl (L)

MPV : 9,2 fL

b. Laju Endap Darah

LED 1 Jam : 28 mm/jam (H)
LED 2 Jam : 56 mm/jam (H)

c. Elektrolit
Natrium : 124,29 mmol/L (L)
Klorida : 97.25 mmol/L
Kalium : 5.59 mmol/L (H)
Calsium : 9.36 mg/dL
Kolestrol : 131 mg/dL
HDL Cholestrol : 19 mg/dL
LDL Cholestrol : 78,6 mg/dL
Trigliserida : 146 mg/dL
SGOT : 26 U/L
SGPT : 21 U/L
Uric Acid : 7,2 mg/dL (H)
Magnesium : 1,8 mg/dL (L)
d. Kimia Klinik
GDS :202 mg/dL (H)
Ureum :81,4 mg/dL
Kreatinin :1,2 mg/dL
V. Usulan Pemeriksaan Penunjang :
- Urin Rutin
- CT Scan
VI. Diagnosis Banding
 Stroke Non Hemoragik
 Stroke Hemoragik

VII. Assessment
a. Diagnosa Klinis

Hemiparesis dekstra UMN, paresis N VII dan XII Dextra sentral

b. Diagnosa Topis

Hemispher cerebri sinistra, corona radiata kiri, ganglia basalis

c. Diagnosa Etiologi

Infark cerebri (Stroke non hemoragik)

SIRIRAJ STROKE SCORE

 Kesadaran : Komposmentis (2,5x0)
Nyeri Kepala : - (2x0)
Muntah : - (2x0)
Diastol : 100 (0,1x100)
Ateroma : - (3x1)
0+0+0+10-0-12 = -5 (SNH)

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Penurunan kesadaran : -
Nyeri kepala :-
Reflek Babinski :-
Interpretasi : SNH

VIII. Terapi
 TERAPI UMUM
 Breathing : evaluasi pernafasaan
 Blood : pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Brain : pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit
neurologis
 Bowel : evaluasi intake makanan dan cairan
 Bladder : evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output urin.
 TERAPI KHUSUS
1. Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi piracetam 3x3 g IV
- Injeksi Citicholin 2x500 g IV
- Injeksi Mecobalamin 1x1 amp IV
- Oral Aspilet 50mg 1x1
- Oral Tarontal 2x1

IX. Edukasi
i. Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami.
ii. Menjelaskan pada keluarga tentang rencana penatalaksanaan pada pasien.
iii. Melatih menggerakkan anggota gerak yang lemah secara berkala.
iv. Menganjurkan istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang berlebihan.
X. Prognosa
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanam : Dubia Ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad malam