LEMBAR PEMANTAUAN TERAPI OBAT PASIEN ANAK

I. DATA PASIEN
No. Rm Alasan Masuk RS
Nama
Diagnosa
Umur/ Tgl Lahir
Alamat Riwayat Penyakit
Bb/ Tb/ Lpt Kg/ Cm/ Riwayat Alergi
Tgl Masuk Rs
Tgl Keluar Rs Riwayat Penggunaan Obat
Ruangan
Dokter Farmasis

II. HASIL PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TANGGAL PEMERIKSAAN
TANDA VITAL KONDISI NORMAL
Suhu 36 – 37.5 0
C
Nadi 80 – 100 x / menit
Pernapasan/ RR 18 – 20 x / menit
Tekanan Darah < 120/90 mmHg
Kondisi Umum/ GCS 456

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DARAH LENGKAP B. KULTUR
JENIS TANGGAL HASIL TGL HASIL
NILAI RUJUKAN BAHAN
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI HASIL PEMBIAKAN
Hemoglobn g/ dL GOL. PENICILLIN
Hematokrit % Ampicillin gram (-) / (+)
Leukosit ribu/ul Amoxicillin
Trombosit ribu/ ul Amoxiclav/ Augmentin
Eritrosit juta /ul Ampicillin Sulbactam
VER/ NER/ KHER/ RDW Oxacillin
VER Fl Cefoxitin
NER Pg GOL. PIPERACILLIN + TAZOBACTAM
KHER g/dL Piperacillin + Tazobactam
RDW % GOL. CEPHALOSPORIN
Glukometer (POCT) mg/dL Cefixime
HEMOSTASIS Cephalotin
APTT detik Cefuroxime
Kontrol APTT detik Ceftazidime
PT detik Cefoperazone
Kontrol PT detik Cefotaxime
INR - Ceftriaxone
Fibrinogen mg/ dL Cefepime
D- Dimer ng/ dL GOL. CARBAPENEM
HITUNG JENIS Imipenem
Basoifil % Meropenem
Eusinofil % GOL. AMINOGLIKOSIDA
Netrofil % Amikacin
Limfosit % Gentamicin
Monosit % Kanamycin
Luc % GOL. MACROLIDE
ELEKTROLIT DARAH Erytromicin
Natrium (darah) Azitromicin
Kalium (darah) GOL. GLICOPEPTIDE
Clorida (darah) Vancomycin
KIMIA KLINIK GOL. QUINOLONE
ANALISA GAS DARAH Ciprofloxacin
pH Ofloxacin
PCO2 mmHg Levofloxacin
PO2 mmHg GOL. ANTISEPTIK URINE
BP Nitrofurantion
HCO3 mmol/ L Norfloxacin
O2 Saturasi % Pipemidic Acid
BE (Base Excess) mmol/ L GOL. ANTIBIOTIK LAIN
Total CO2 mmol/ L Cotrimoxazole
FUNGSI GINJAL Tetracyclin
Ureum Darah mg/ dL Chloramphenicol
Kreatini Darah mg/ dL Fosmycin
FUNGSI LIVER Tigecycline
SGOT u/l Colistin
SGPT u/l
Protein Total g/dL
Albumin g/ dL
Globulin g/ dL
Bilirubin Total mg/dL
Bilirubin Direct mg/ dL
Bilirubin Indirect mg/dL
Alkali Fosfatase IU/ L
DIABETES
Gula Darah Puasa mg/dL
Gula Darah Sewaktu mg/ dL
SERO- IMUNOLOGI
CRP Kuantitatif
Golongan Darah
LAIN-LAIN
IV. CATATAN PEMAKAIAN OBAT
REGIMEN DOSIS TANGGAL PEMAKAIAN
NAMA OBAT TGL TGL
NO / / / / / / / / / /
PATEN/ GENERIK WAKTU DOSIS MULAI STOP
PG SG SR ML PG SG SR ML PG SG SR ML PG SG SR ML PG SG SR ML
A OBAT NON PARENTERAL
1

10

B OBAT PARETNTERAL
1

10

11

12

13

14

15

16

17

C CAIRAN INTRAVENA
1

V. CATATAN PEMANTAUAN