^°• ‘• ro°sv'''s soak

§EH6hN HOENAT
 Xu.l 1572
0OZ6025

KART U fSELiJARG
Ga.n« ñeuc!a bella. u.
Alumar
A
ñ! o. 15 ? ’! 1024 0 209 1 20 1.
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN HAMPARAN RAWANG

Nomor:140/f§/./KDM/PIN/5020
Yang tnngan di bawah ini Kepala Deaa Kampung Dalam
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, menemngkan
bahwa :

Nama
NIK : 1672036201000002
Tempat/Tg).Lahir Kampung Dalam / 29 Januari 2000
Pekerjaan Pelajar/ Mahaaiswa
Alamat : Deaa Kampung Dalam Kecamatan Hamparari
Rawang Kota Sungai Penuh

Nama Ayah
NIK : 1672030308720001
Tempat/Tgl. Maliki Air / 03 Aguatua 1972
Whir Petani
Pekerjaan , Deka Kampung Dalam Kecamatan Hamparan
Alarriat Rawang Kota Sungai Penuh

: BB€Z OOBTZBA
Nama Ibn 1S720348087S0002
NIX : Kainpung Dalam/08 Aguatus t972
Tempat/Tgl, Laliir Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan Deaa Kampting Dalam Kecainatan Haniparan
Alamat Rawang Kota Sungai Penuh

Yang mana nama tersebut diatas adalah benar periduduk Deaa Kampung
Dalam dan berdasarkan data yang ada pada kami, bahwa yang nama teroe but
diatas adalah Koluarg• Tidnic Hnmpu.

Demikianlah Sumt Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan

aeperlunya.

Dikeluarkan di : Kampung Dalam

Pada tariff : IB Agustus 2020
 PEMERINTAH KOTA SI INGAI PENUH
KFCAMA I AN FIAMPARAN RAW’ANG

DESA KAMPUNG DALAF1

ARmacjinJIampar n Rnwang As Kninpung Datum Ko4e poi;371fi2

SURAT V1D-
19

hang bertanda tangan dibav.’ah ini Kctu8 RT 0\ Lar I PandaL Desa Kampung Dalam
Kecsmatan Hamparan Rawang K0tc Sungai Penuh, mcncrangkon Bahwa:

Nama : SAZ[LA ELSAFURA

Npm : 1710038105026
Tempat/Tgl.Lahit . Kampung Dalam, 22 Januaii
2000 Jeniske{aminPercmpuan
Alamat . Dcsa Kampung dalam Kcc. Hampaw Raweng

keluatga yang men lami kendala financial karena terdampak pandemic covid-19
sehingga lIMk ftl6ftl H flICWfi r UKT semester gasal mhunakademik 2O30/*02
I.

Demikian surat pemvataan ini dibuat dengan sebenamya dan yya beisedia mernpertanggung
jawabkart scila mmgembalikan semua bantuanjiLa memheriLan infuonasi tidak benar.

Mengctahui .
Kampung l3alam, 20 Agustus
Ketua RT
2020 Hormat soya

IRHAM DE
AZILA ELSA
LPA