SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN AKADEMIK

2023/2024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG

Pas Photo
4x6

 Diisi oleh Peserta

Nama

1 = Pria,
Nomor Ujian Jenis kelamin

2 = Wanita

Umur Tahun

Institusi yang dituju : POLTEKKES KEMENKES KUPANG/

PRODI........................................................................
 Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Tanggal

Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN

1. ANTROPOMETRI
 Tinggi Badan ……...…cm
 Berat Badan ...………Kg
2. KULIT

3. MATA
 Visus
 Buta Warna
4. TELINGA
 Kiri
 Kanan
5. HIDUNG

6. LIDAH

7. PHARYNX
NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN

8. TONSIL

9. GIGI

10. THYROID

11. JANTUNG

12. PARU-PARU

13. PALPASI ABDOMEN

14. REFLEK
 Pupil
 Patela
 Achiles
15 THORAX FOTO
(Jika diperlukan)
16. KEMAMPUAN
BERBICARA
17 TES HBsAg Hasil lab dilampirkan

18 TES Kehamilan Hasil lab dilampirkan

 Hasil penggalian informasi tentang riwayat penyakit

 Kesimpulan

 Rekomendasi: Calon peserta: [beri tanda √]

Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

Tidak dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

......................., ......................2023
Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua

[.....................................................]

CATATAN : 1. Pemeriksaan dilakukan di tempat pemeriksaan yg ditunjuk oleh Poltekkes Kupang

2. Pemeriksaan fisik hanya dilakukan pemeriksaan umum saja, tidak perlu melakukan
pemeriksaan mendalam.
3. Nomor 4 dan 16 tidak perlu periksa mendalam ke dokter THT, cukup diperiksa
kemampuan mendengar dan kemampuan berbicara di dokter umum saja.