FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
Pas Foto 3 x 4
*Diisi oleh Peserta
Nama

Nomor Pendaftar Jenis Kelamin : 1 = Pria

2 = Wanita

Umur

Institusi yg dituju : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG

PRODI : ………………………………………………………………………………………………..

*Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Nama Tanggal

Tempat pemeriksa

No JENIS PEMERIKSAAN Normal Kelainan Keterangan

1 ANTROPOMETRI
*Tinggi badan ………….cm
*Berat badan ………….Kg
2 KULIT
3 MATA
*Visus
*Buta Warna
4 TELINGA
*Kiri
*Kanan
5 HIDUNG
6 LIDAH
7 PHARYNX
8 TONSIL
9 GIGI
10 THYROID
11 JANTUNG
12 PARU - PARU
13 PALPASI ABDOMEN
14 REFLEK
*Pupil
*Patela
*Achiles
15 THORAX FOTO
(Jika diperlukan)
16 KEMAMPUAN BERBICARA
17 TES HbSAg HASIL LAB WAJIB dilampirkan
18 TES KEHAMILAN (Bagi Wanita) HASIL LAB WAJIB dilampirkan
*Hasil penggalian informasi tentang riwayat penyakit

*Kesimpulan

*Rekomendasi : Calon Peserta (beri tanda )

Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yg dituju
Tidak dapat mengikuti pendidikan pada institusi yg dituju
……………………………………… ,2021
Pemeriksa Kesehatan

(__________________________________)

Catatan : Nomor 4 da 16 tidak perlu periksa mendalam di dokter THT, cukup diperiksa kemampuan
mendengar dan kemampuan berbicara di dokter umum saja