FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

SPMB T.A 2017/2018

Diisi Oleh Petugas Kesehatan

Nama : No.Ujian :

Jenis Kelamin : Pria Wanita Program Studi :

Umur : Tahun

Diisi Oleh Dokter

Dokter Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

No JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KET

1 TANDA VITAL
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
2 MATA
Visus
Buta Warna
3 TELINGA
Kiri
Kanan
4 HIDUNG
5 LIDAH
6 PHARYNX
7 TONSIL
8 GIGI
9 THYROID
10 JANTUNG
11 PARU-PARU
12 ABDOMEN
13 REFLEKS
Patella
Archilles
Hasil Penggalian Informasi Tentang Riwayat Penyakit

Kesimpulan

Rekomendasi : Calon Peserta : (beri tanda v)

Dapat Tidak dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

Majene, ................................2017
Ketua Tim Pemeriksaan Kesehatan

dr. H. Muchlis Jahja, M.Kes