Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN KASIM


Jalan Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Telp (0526) 2022651
Website : rsud.tabalongkab.go.id e-mail : rsuhb.tanjung@gmail.com

FORM PEMERIKSAAN FISIK

IDENTITAS
Nama Instansi/Perusahaan
No. RM NIP/Departemen
Umur/JK Alamat
Tanggal MCU Pekerjaan

TANDA VITAL
Nadi Mnt Nafas Mnt TD mmHg Suhu ◦C

STATUS GIZI
BB Kg TB cm LP cm

KEPALA WAJAH
Normal Defomitas Luka Tumor

MATA
Normal Hipermesis Sekret Anemis Lensa Keruh

Strabismus Ikterik Pterigeum

Buta Warna Parsial Buta Warna Total

VISUS JAUH VISUS DEKAT


Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
OD OS OD OS OD OS OD OS

TELINGA
Normal Tanda Infeksi Serumen Perforasi MT

HIDUNG
Normal Hiperemis Udem Deviasi Septum

TENGGOROKAN
Normal Hiperemis Tonsil Hipertrofi

GIGI dan MULUT


Normal Karang Gigi Caries Ganggren

LEHER
Normal Spasme Pembesaran Tiroid JVP Meningkat

THORAX/DADA
Normal Defomitas Tumor Mammae
PARU
Normal Gerak Asimetris Perkusi Abnormal Suara Tambahan

JANTUNG
Normal Pembesaran Jantung Suara Tambahan

ABDOMEN
Normal Peristaltik Abnormal Nyeri Tekan Shifting Dullnes

Pembesaran Hati/Lien Nyeri Ketok

EKSTREMITAS ATAS
Normal Defomitas Odema Penurunan Kekuatan

Tremor

EKSTREMITAS BAWAH
Normal Defomitas Odema Penurunan Kekuatan

Varises Vaskularisasi Abnormal

Resume Kelainan Yang Didapat

KESIMPULAN

SARAN

Maburai,

Dokter Penguji

dr. Inderakesuma Wardani


SIP. B-104/DPMPTSP/503-SIP-D/VIII/2019

Anda mungkin juga menyukai