IDENTITAS
Nama Instansi/Perusahaan
No. RM NIP/Departemen
Umur/JK Alamat
Tanggal MCU Pekerjaan
TANDA VITAL
Nadi Mnt Nafas Mnt TD mmHg Suhu ◦C
STATUS GIZI
BB Kg TB cm LP cm
KEPALA WAJAH
Normal Defomitas Luka Tumor
MATA
Normal Hipermesis Sekret Anemis Lensa Keruh
TELINGA
Normal Tanda Infeksi Serumen Perforasi MT
HIDUNG
Normal Hiperemis Udem Deviasi Septum
TENGGOROKAN
Normal Hiperemis Tonsil Hipertrofi
LEHER
Normal Spasme Pembesaran Tiroid JVP Meningkat
THORAX/DADA
Normal Defomitas Tumor Mammae
PARU
Normal Gerak Asimetris Perkusi Abnormal Suara Tambahan
JANTUNG
Normal Pembesaran Jantung Suara Tambahan
ABDOMEN
Normal Peristaltik Abnormal Nyeri Tekan Shifting Dullnes
EKSTREMITAS ATAS
Normal Defomitas Odema Penurunan Kekuatan
Tremor
EKSTREMITAS BAWAH
Normal Defomitas Odema Penurunan Kekuatan
KESIMPULAN
SARAN
Maburai,
Dokter Penguji