FORM PEMERIKSAAN FISIK

IDENTITAS
Nama Instansi/Perusah
aan
No RM NIP/Departemen
Umur/Jenis Alamat
Kelamin
Tanggal MCU Jenis Pekerjaan

TANDA VITAL
Nadi/mnt Nafas/m TD mmhg Suhu
nt

STATUS GIZI
BB TB LP cm BMI

KEPALA WAJAH
Normal Defomitas Luka Tumor
MATA
Normal Hipermesis Sekret Anemis
Lensa keruh

Strabismus Ikterik Pterigeum

Buta Warna Parsial Buta Warna

Total

VISUS JAUH VISUS DEKAT

Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
OD OS OD OS OD OS OD OS

TELINGA
Normal Tanda Infeksi Serumen Perforasi MT
HIDUNG
Normal Hiperemis Udem Deviasi septum
TENGGOROKAN
Normal Hiperemis Tosil hipertrof
GIGI dan MULUT
Normal Karang Gigi Caries Ganggren
LEHER
 Normal Spasme Pembesaran tiroid JVP
meningkat

IDENTITAS
Nama Instansi/Perusah
aan
No RM NIP/Departemen
Umur/Jenis Alamat
Kelamin
Tanggal MCU Jenis Pekerjaan

THORAX/DADA
Normal Defomitas Tumor mammae
PARU
Normal Gerak Asimetris Perkusi Abnormal
Suara tambahan
JANTUNG
Normal Pembesaran Jantung Suara Tambahan
ABDOMEN
Normal Peristaltik Abnormal Nyeri tekan
Shifting dullness

Pembesaran hati/lien Nyeri ketok KV

Hemorroid
KULIT KUKU
Normal Dermatitis Mikosis Infeksi
GENITOURINARIA
Normal Retensi urin Tanda infeksi
EKSTREMITAS ATAS
Normal Defomitas Udem Penurunan
Kekuatan

Tremor Palmer eritem

+ - + -
Tinel Sign - Lewis Prusik tes -
Phalen test - Finkelstein tes -

EKSTREMITAS BAWAH
Normal Defomitas Udem Penurunan
Kekuatan

Varises Vaskularisasi abnormal

+ - + -
Laseque tes - Patrick tes -
 Kernig tes - Kontra patrick -

Resume kelainan yang di dapat Dokter Pemeriksa

HASIL MEDICAL CHECK UP

IDENTITAS
Nama Instansi/Perusah
aan
No RM NIP/Departemen
Umur/Jenis Alamat
Kelamin
Tanggal MCU Jenis Pekerjaan

A.RANGKUM HASIL

I. ANEMNESA

II. PEMERIKSAAN FISIK

III. LABORATORIUM

IV. RADIOLOGI

V. AUDIO
 VI. SPIRO

B. KESIMPULAN

C. SARAN

Dokter Pemeriksa