PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG
Jalan Komplek Pasar Kebonagung
Telp. (0343) 411284 email : pkmkebonagung2014@gmail.com

LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN WANITA

NAMA : NIK : _______________________

USIA : NO REKAM MEDIS : _______________________
ALAMAT :

A. SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI

NO CARA PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Berapakah usiamu saat menstruasi pertama ?
< 8 tahun *masalah awal pubertas/tidak

8-15 tahun
>15 tahun *masalah awal pubertas/tidak

2 Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan ? *gangguan menstruasi/tidak

3 Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat ? *gangguan menstruasi/tidak

4 Apakah kamu mengalami keputihan ? *risiko IMS/tidak

5 Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan ? *risiko IMS/tidak

6 Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin / bokong ) ?

B. PEMERIKSAAN DAN SKRINING KEADAAN UMUM

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
1 IMT (kg/m²) 18,5-24,9
2 Lila ≥ 23,5 cm
3 Golongan Darah dan Rhesus
4 Haemoglobin (Hb) 12-16
5 Plano Tes (jika perlu)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN (ATAS INDIKASI)

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

SKRINING PENYAKIT : HIPERTENSI / DM / TBC / HEPATITIS /.........................................

C. HASIL SKRINING KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

NO JENIS SKOR NILAI KESIMPULAN
1 Skor Kesulitan
2 Skor Kekuatan

Makna: SKOR KESULITAN : SKOR KEKUATAN :

0-15 : NORMAL 6-10 : NORMAL
16-19 : BORDERLINE 5 : BORDERLINE
20-40 : ABNORMAL 0-4 : ABNORMAL

D. TATA LAKSANA DAN KESIMPULAN

1 KIE / Konseling :
2 Imunisasi Tetanus :
3 Pemberian TTD :
4 Pengobatan :
KESIMPULAN :

Pasuruan,
DOKTER PEMERIKSA

___________________________________
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG
Jalan Komplek Pasar Kebonagung
Telp. (0343) 411284 email : pkmkebonagung2014@gmail.com

LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

NAMA : NIK : _______________________

USIA : NO REKAM MEDIS : _______________________

ALAMAT :

A. SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI

NO CARA PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah kamu pernah mimpi basah ? *masalah awal pubertas/tidak

2 Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental seperti susu / nanah ? *risiko IMS/tidak

3 Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan ? *risiko IMS/tidak

4 Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat kelamin /
bokong ) ?

B. PEMERIKSAAN DAN SKRINING KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (ATAS INDIKASI)
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

SKRENING PENYAKIT : HIPERTENSI / DM / TBC / HEPATITIS/.........................................

C. HASIL SKRINING KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

NO JENIS SKOR NILAI KESIMPULAN

1 Skor Kesulitan

2 Skor Kekuatan

Makna: SKOR KESULITAN : SKOR KEKUATAN :

0-15 : NORMAL 6-10 : NORMAL

16-19 : BORDERLINE 5 : BORDERLINE

20-40 : ABNORMAL 0-4 : ABNORMAL

D. TATA LAKSANA DAN KESIMPULAN

1 KIE / Konseling :
2 Pengobatan :

KESIMPULAN :
Pasuruan,
DOKTER PEMERIKSA

___________________________________
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONAGUNG
Jalan Komplek Pasar Kebonagung
Telp. (0343) 411284 email : pkmkebonagung2014@gmail.com

KUESIONER PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

Untuk setiap pertanyaan, beri tanda (√) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada diri anda selama 6 bulan terakhir
(semua harus dijawab!!)

No Pertanyaan kode* Tidak Agak Benar

Benar Benar
1 Pr 1 0 1 2
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka

2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2

3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit lain E1 0 1 2
4 Pr 2 0 1 2
Kalau saya memiliki makanan atau lainnya saya biasanya berbagi dengan orang lain

5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya C1 0 1 2
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya P1 0 1 2
7* Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2 2 1 0
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau terasa sakit Pr 3 0 1 2
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari H2 0 1 2
11* Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukannya C3 0 1 2
apa yang saya inginkan
13 saya sering merasa tidak berbahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14* Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun H3 0 1 2
16 saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri E4 0 1 2
17 Saya bersikap baik pada orang yang lebih muda daripada saya Pr 4 0 1 2
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh orang lain P4 0 1 2
20 saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain Pr 5 0 1 2
21* Sebelum melakukan sesuatu saya berfikir dahulu tentang akibatnya H4 2 1 0
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari mana saja C5 0 1 2
23 saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang seumur P5 0 1 2
saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25* Saya menyelesaikan pekerjaan yang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik H5 2 1 0
terhadap apapun.

JUMLAH E (EMOTIONAL) : ___________ LIHAT PERTANYAAN NO : 3+8+13+16+24

JUMLAH C (CONDUCT PROBLEMS) : ___________ LIHAT PERTANYAAN NO : 5+7+12+18+22
JUMLAH H (HYPERACTIVITY) : ___________ LIHAT PERTANYAAN NO : 2+10+15+21+25
JUMLAH P (PEER PROBLEM) : ___________ LIHAT PERTANYAAN NO : 6+11+14+19+23
JUMLAH SKOR KESULITAN (E+C+H+P) :

JUMLAH Pr (PRO SOCIAL) : LIHAT PERTANYAAN NO : 1+4+9+17+20

JUMLAH SKOR KEKUATAN (Pr) :

Pasuruan,
Calon Pengantin