Hal Asam-Asam, 23 Agustus 2021 Kepada : : Permohonan Iizin Belajar an, — Yth. Bupati Tanah Laut Hairun Nisa,S.Si.T cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Tanah Laut di- Pelaihari ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Hairun Nisa,S.Si.T NIP : 19770314 20050102 007 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I/ Ill.b Pendidikan Terakhir : Diploma IV Bidan Pendidik Unit Kerja : UPT.Puskesmas Asam-Asam Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar Program Pendidikan Kebidanan pada Program Studi Profesi Bidan Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia, Banjarmasin Tahun Akademik 2021 - 2022 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD; Surat keterangan tidak sedang dalam proses dan/atau menjalani penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat dalam 2 (dua) tahun terakhir; Surat pernyataan izin belajar; Fotokopi sah keputusan pangkat terakhir; Fotokopi sah penilaian prestasi kerja 1 (satu) tahun terakahir, Fotokopi sah ijazah dan transkrip nilai terakhir, Fotokopi sertifikat akreditasi B program studi; Surat keterangan uraian tugas; dan Daftar riwayat hidup. ©EPrOAAw Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut. Hormat Saya,