FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM

/ 1018112330
Gizi 3B

ID Responden

Nama Responden Surya Ayu Audina

Nama Pengambil data

Tanggal Wawancara
1 1 1 1 2 0 1 9
1

Hari Ke-
0 1

Pukul 10.30 WIB

Waktu Tanggal Nama Metode Bahan-bahan Berat

Makan Makanan/Minum
Memasak URT Gra
an
m

Sarapan 10-11- Sereal - Milo sereal 5 sdm 30 gr

19
Susu Bubuk 3 sdm 30 gr
Indomilk Vanila

Air 1 botol 250

ml

Makan 10-11- Telur Goreng Telur Ayam 1 butir 60

Siang 19 gr
 Minyak 6 sdt 30 gr

Tahu Goreng Tahu 1 ptg 40 gr

sedang

Minyak 1 sdt 5 gr

Nasi Putih Nasi 1 porsi 200 g

sedang

Air Putih Air putih 1 botol 600

ml

Makan 10-11- Ayam Goreng Paha Ayam 1 ptg 30 gr

Malam 2019

Tempe Goreng Tempe 1 ptg 50 gr

besar

Minyak 1 sdt 5 gr

Nasi putih Nasi 1 porsi 200

sedang gr

Air Putih Air putih 1 botol 600

ml
 FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM
ID Responden

Nama Responden

Nama Pengambil data

Tanggal Wawancara
1 2 1 1 2 0 1 9
1

Hari Ke-
0 2
 Pukul 12.00 WIB

Waktu Tanggal Nama Metode Bahan- Berat

Makan Makanan/Minuman bahan
Memasak URT Gram

Sarapan 11-11- Susu putih Susu Bubuk 3 sdm 30 gr

2019 Indomilk
Vanila

Air 1 gelas 250

ml

Pisang Pisang 2 bh 200 gr

Ambon

Makan 11-11- Ayam Goreng Paha Ayam 1 ptg 30 gr

Siang 2019

Tempe Goreng Tempe 1 ptg 50 gr

besar

Nasi putih 1 porsi 200

sedang mg

Air putih 1 botol 600

ml

Makan 11-11- Nasi putih Nasi 1 porsi 200

Malam 2019 sedang mg

Telur Goreng Telur Ayam 1 butir 60 gr

Abon sapi Daging sapi 3 sdm 15 gr

Air putih 1 botol 600
ml
 FORMULIR RECALL MAKANAN DAN MINUMAN 3x24 JAM

ID Responden

Nama Responden

Nama Pengambil data

Tanggal Wawancara
1 3 1 1 2 0 1 9
1

Hari Ke-
0 3

Pukul 12.00 WIB

Waktu Tanggal Nama Metode Bahan- Berat

Makan Makanan/Minuman Memasak bahan
URT Gram

Sarapan 12-11- Sereal - Milo sereal 5 sdm 30 gr

19

Susu Bubuk 3 sdm 30 gr

Indomilk
Vanila

Air gelas 250

ml

Makan 12-11- Bakso Urat Rebus Daging sapi 1 biji 50 gr

Siang 19 besar
 Tepung

Air putih Air putih 1 botol 600

air ml
mineral

Makan Nasi putih Nasi putih 1 porsi 200 gr

Malam sedang

Ayam Goreng Paha Ayam 1 ptg 30 gr

Tempe goreng Goreng Tempe 1 ptg 50 gr

besar

Minyak

Air putih Air putih 1 botol 600

air ml
mineral