KUISIONER KESEHATAN REMAJA

Identitas Pengisi/Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Status : menikah/bekerja/pelajar

4. Alamat :

5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:...........0C, RR:

….x/mnt

Data Keluarga dan Remaja

6. Nama kepala keluarga :

7. Riwayat kesehatan keluarga :
( ) penyakit menular (HIV/AIDS), ( ) obesitas, ( ) merokok, ( ) DM,
( ) lainnya, sebutkan……

8. Riwayat kesehatan remaja :

( ) kesehatan reproduksi ( ) obesitas ( ) perilaku beresiko ( )

PHBS, ( ) gangguan belajar, ( ) lainnya, sebutkan……

9. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :

( ) Indonesia, ( ) karma inggil, ( ) ngoko, ( ) lainnya, sebutkan……

10. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut : tahun

11. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga
a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur
gali, ( ) mata air,
( ) sungai, ( ) lainnya, sebutkan……

b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka
pengelolaan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
c. Jarak sumber air dengan system pembuangan ( ) kurang dari10 m,
 ( ) lebih 10 m
d. Keadaan air : ( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung
bahan kimia
12. Kondisi Tempat tinggal keluarga
a. Luas rumah............................m2
b. Kepemilikan rumah :
( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( )
rumah milik pribadi
c. Jenis rumah :
( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
d. Lantai rumah :
( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik
e. Ventilasi :
( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari
10% luas lantai
f. Penerangan :
( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari
20% luas lantai
g. Kebersihan rumah :
( ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan,
( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……

h. Kebersihan kamar mandi :

( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali
dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……
13. Ekonomi
a. Pekerjaan orang tua:
( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pedagang, ( ) Petani, ( ) Wiraswasta
, ( ) swasta, ( ) Lainnya sebutkan.....

b. Penghasilan orang tua tiap bulan:

 ( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, ( ) 500 ribu
sampai 750 ribu,
( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih
dari 1.5 juta, ( ) Lainnya sebutkan.....

c. Jumlah tanggungan dalam keluarga:

( ) Kurang dari 4 orang, ( ) 4 – 6 orang, ( ) Lebih dari 6 orang

d. Apakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah

anda`: ( ) ya , ( ) tidak
e. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja putus sekolah
: sebutkan....................................
f. Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda :
( ) ya , ( ) tidak

g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak

bekerja/pengangguran: sebutkan....................................
h. Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja,
sebutkan.....................
i. Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan. berapa
penghasilan per bulan……
14. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda : ( )
Pasar, ( ) warung , ( ) bank, ( ) sawah
15. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga
a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga: ( ) beli di warung, ( )
masak sendiri
b. Jenis makanan yang tersaji di rumah: ( ) cepat saji, ( ) nabati, ( )
hewani, ( ) diawetkan
c. Penggunaan zat kimia dalam makanan: ( ) pemanis, ( ) pewarna, (
) penyedap
16. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat
tinggal anda:
a. Transportasi milik pribadi keluarga: ( ) sepeda, ( ) sepeda motor,
 ( ) mobil, ( ) truck
b. Transportasi umum yang tersedia : ( ) Ojek, ( ) becak, ( ) angkutan
umum
c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal : ( ) rusak, ( ) baik,
( )sangat baik
17. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat
a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi: ( ) ya, ( ) tidak
b. Jenis tidakan kejahatan:( ) pencurian, ( ) perampokan, ( )
perjudian, lainnya............
c. Jenis kenakalan remaja:( ) pencurian, ( ) perampokan, ( )
perjudian, lainnya............
18. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatan? ( ) pernah, ( )
tidak pernah. Jika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah
diberikan……
19. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat
(contohnya les) : ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya,
sebutkan...................................
20. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :

a. Apakah terdapat tempat rekreasi?( ) ada, ( ) tidak. Jika ada,

sebutkan……………

b. Frekuensi keluarga berekreasi: ( ) kurang dari 3 hari, ( )

seminggu sekali, ( ) kurang dari 4 minggu, ( ) sebulan sekali, ( )
tidak pernah

c. Penggunaan waktu luang di keluarga : ( ) begadang, ( ) rekreasi,

( ) kursus ketrampilan, ( ) lain-lain sebutkan................

d. Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasi? ( ) saat libur,

( ) saat pulang sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam
hari)
 Bagian 1 : Kesehatan Reproduksi

1. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja:

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah remaja suka menggunakan celana ketat
(model pensil)
2 Apakah remaja memakai celana dalam
3 Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari
dan apabila lembab atau basah
4 Apakah remaja membersihkan alat kelamin
sehabis buang air kecil
5 Apakah remaja diajari cara membersihkan alat
kelamin
6 Apakah remaja sudah dikhitan
7 Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis
8 Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam
keluarga
9 Apakah ada remaja yang sudah menikah
10 Apakah remaja sering menggunakan kamar
mandi/wc umum

2. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Kesehatan reproduksi merupakan keadaan fisik,
 mental dan sosial secara menyeluruh, dalam segala hal
yang berhubungan dengan system reproduksi berikut
fungsi-fungsi dan proses-prosesnya
2 Mimpi basah merupakan perubahan fisik laki-laki
awal setelah memasuki masa pubertas
3 Awal pubertas pada remaja laki-laki dimulai pada usia
10-13 tahun
4 Penyakit menular seksual merupakan Penyakit yang
timbul akibat hubungan seksual
5 Kencing nanah merupakan tanda dari salah satu
penyakit menular seksual yaitu GO
6 HIV/AIDS juga merupakan penyakit menular seksual
yang sangat berbahaya
7 Pubertas adalah masa peralihan menjadi orang
dewasa dimana organ seksual mulai tumbuh dan
berkembang dan mampu melakukan fungsi
reproduksi.
8 Remaja yang sudah mengalami mimpi basah maka
secara fisik dia telah siap menghamili
9 Penyakit menular seksual (PMS) adalah penyakit yang
ditularkan melalui hubungan seksual
10 Berganti-ganti pasangan tidak meningkatkan resiko
tertular penyakit menular seksual
11 Seks diluar nikah sama dengan seks bebas atau seks
tidak aman
12 Cara yang paling ampuh bagi remaja yang belum
menikah agar tidak tertular penyakit menular seksual
adalah dengan tidak melakukan hubungan seksual
baik oral, vaginal atau anal
13 Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari
vagina perempuan ketika ia memasuki masa remaja.
14 Kalau seorang perempuan tidak mengalami
haid/menstruasi pada usia 14 tahun, maka ada sesuatu
yang tidak normal.
15 Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak
 mengalami haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.
16 Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil
walaupun hanya satu kali berhubungan seks.
17 Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari
sekali.
18 Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak
akibat negatif.
19 Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus
makan bergizi untuk mencegah anemia.
20 Wanita yang hamil di bawah usia 20 tahun tidak
memiliki resiko terhadap kesehetan

3. Perilaku kesehatan reproduksi remaja

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Perilaku seksual merupakan timbulnya dorongan
seksual, yaitu tertarik dengan lawan jenis yang berupa
nafsu birahi
2 Mempertebal iman dan mengamalkan ajaran agama
dapat mengendalikan perilaku seksual remaja
3 Menjauhi segala sesuatu yang dapat merangsang
timbulnya nafsu birahi mengendalikan perilaku seksual
remaja
4 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak
terjadi hubungan seks karena takut berdosa
5 Dalam berpacaran biasanya saya hanya pergi menonton
 atau hanya sekadar jalan-jalan
6 Dalam berpacaran biasanya saya dan pacar saya
hanya saling ngobrol, curhat

7 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak

terjadi hubungan seks karena takut hamil

8 Dalam berpacaran, saya selalu berusaha menjaga diri

dan juga menjaga pacar supaya tidak kelewatan
9 Saya suka menonton film atau membaca majalah yang
mengandung unsur pornografi
10 Saya pernah menoton film yang berlabel 20+
Bagian 2 : Remaja Perilaku Beresiko (Konsumsi Alkohol / Merokok/ Obat
Terlarang)
A. Perilaku Merokok Remaja (Lingkari Jawaban yang kamu pilih)
1. Apakah Anda pernah merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Ya b. Tidak
2. Apakah sampai sekarang masih merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Ya b. Tidak
3. Kapan terakhir kali Anda merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi
obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Kemarin.
b. Dalam satu minggu ini.
c. Dalam satu bulan ini.
d. Satu tahun yang lalu.
e. Tidak pernah.
4. Pada umur berapa Anda mulai merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Kurang dari 10 tahun b. Lebih dari 10 tahun

5. Alasan pertama kali merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Iseng
b. Penasaran/ ingin coba-coba
c. Diajak/ dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/ keren

e. Mencontoh orang tua

f. Lainnya, sebutkan : ……………………………….
6. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk
merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret
yang tidak penting)

a. Tidak ada
b. Orang tua/ saudara
c. Teman
d. Pengaruh iklan
e. Lainnya, sebutka : ………………………………….
7. Dimana biasanya kamu merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Rumah
b. Di sekolah
c. Tempat teman
d. Lainnya, sebutkan : ………………………………..
8. Rata-rata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan : …………………………………
9. Rata-rata, berapa banyak konsumsi alcohol yang kamu habiskan setiap
hari?
a. 1 botol
b. 2 botol
c. Lainya, sebutkan : ……………………………………
 10. Keadaan apa yang membuat kamu merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Saat merasa bosan.

b. Saat stress/ kesal/ marah
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/ iseng
f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman
h. Lainnya, sebutkan : …………………………………..
11. Pernahkah kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang dengan keluargamu? (coret yang tidak penting)

a. Pernah b. Tidak
12. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu
merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang
tidak penting)

a. Ditegur b. Dibiarkan
13. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli
merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret
yang tidak penting)

a. Pernah b. Tidak pernah

B. Pengetahuan (Lingkari Jawaban yang kamu pilih)

1. Menurut kamu apakah merokok/alkohol/obat terlarang berbahaya bagi
kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa saja jika kamu merokok?

a. Perokok
 b. Orang disekitar perokok
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar akibat/ risiko buruk yang
ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok?

a. Lebih kecil resikonya dari perokok

b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan
oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Bronchitis/ penyakit pernapasan

b. Penyakit jantung
c. Kanker paru/ TBC paru
d. Pengeroposan tulang
e. Kanker mulut
f. Lainnya, Sebutkan : ……………
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan
oleh konsumsi alcohol?

a. Lambung
b. Ginjal
c. Penyakit jantung
d. Paru-paru
e. Lainnya, sebutkan ……………
6. Menurut kamu, di dalam rokok/alcohol/obat terlarang terdapat banyak
zat berbahaya

a. Ya b. Tidak
7. Zat-zat dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
 c. Nikotin
d. Benzene
e. Lainnya, sebutkan : ……………………
8. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi
Pengendalian Tembakau atau FCTC (Framework Convention on
Tobacco Control)

a. Tahu b. Tidak tahu

9. Merokok dapat menyebabkan impotensi.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
10. Merokok/konsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dapat
menimbulkan kerugian ekonomi.

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
11. Wanita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami
keguguran.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

12. Apakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat

umum, sarana kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar,
tempat ibadah, dan angkutan umum?

a. Tahu b. Tidak tahu

13. Apakah anda pernah merokok
menggunakan rokok elektrik?
a.Ya b. Tidak
14. Apakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan
rokok konvensional?

a.Ya b. Tidak
15. Apakah rokok elektrik aman?
a. Ya b. Tidak
Bagian 3 : Obesitas

- BB dan TB : …… / ……

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kotak yang telah disediakan

- Keadaan fisik :
( ) Wajah membulat ( )Pipi tembem
( ) Dagu Rangkap ( ) Leher Pendek
( ) Dada membusung ( ) Payudara membesar
( ) Perut membuncit ( ) Dinding perut berlipat-lipat
( )Tungkai kaki berbentuk X

- Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami kegemukan :

( ) Ada( ) Tidak
- Apakah anak sering bermain dan olah raga dilapangan atau halaman rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
- Makanan yang sering dikonsumsi oleh kelurga dan anak :
( ) Friead chicken/ makanan cepat saji ( ) Gorengan

( ) Snack/Chiki/Wafer ( ) Mie Instan

( ) Daging dan Jeroan ( ) Susu/ Keju ( )Coklat
- Berapa kali dalam sehari anak usia sekolah makan :…..
- Apakah sering jajan :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika Ya, berapa banyak dalam sehari: Rp….
- Kegiatan yang sering dilakukan saat liburan atau waktu senggang :
( ) Berolah raga ( ) Jalan ke Mall

( ) Makan di Restoran cepat saji ( ) Bermain Game/PS

- Berapa kali melakukan olahraga ?

( ) seminggu 1x, ( ) sebulan 1x, ( ) tidak pernah, ( ) waktu lain,
sebutkan…
 - Kendaraan apa yang digunakan untuk melakukan aktivitas (Pergi
dan Pulang sekolah)/berpergian :
( ) Jalan Kaki ( ) Motor atau Mobil ( ) Sepeda

SIKAP DAN PERSEPSI

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:

Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut

Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut

Kurang setuju (KS) : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut

Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut

Pernyataan SS S KS TS
Anak gemuk adalah anak yang sehat
Anak gemuk adalah anak yang lucu dan menggemaskan
Makanan yang berlemak adalah makanan yang enak
Makanan atau jajanan cepat saji adalah makanan yang
sehat
Makanan cepat saji adalah makanan yang trend dan
gaul bagi anak
Anak sering jajan adalah hal yang biasa saja dan wajar
Makanan yang digoreng lebih sehat dari makanan yang
di rebus
Anak Kurus adalah anak yang kurang Gizi
Makanan yang di goreng memiliki kandungan gizi yang
lebih baik daripada di kukus/rebus
 Bagian 4 : Gangguan Belajar

a. Pertanyaan Untuk Orang Tua

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan
2 Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu
3 Anak lebih sering terlihat bermain daripada belajar
4 Sarana hiburan untuk anak (TV, Games, olahraga) tersedia di
rumah
5 Ada jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di
rumah
6 Ada les tambahan untuk anak di rumah
7 Tersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah
8 Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai
prestasi belajar anak dari sekolah
9 Gangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius
yang perlu ditangani
10 Orang tua pernah mendapatkan/membaca informasi mengenai
masalah gangguan belajar

b. Pertanyaan untuk anak

1. Manfaat belajar bagi saya :
( ) penting, ( ) kurang penting, ( ) tidak penting
2. Kegiatan belajar yang dilakukan :
( ) sekolah, ( ) rumah , ( ) les tambahan
3. Mata pelajaran di sekolah yang disukai :
( ) semua, ( ) hanya satu atau sebagian, ( ) tidak ada
4. Penjelasan guru di sekolah :
( ) mudah dipahami, ( ) sulit dipahami

5. Jika kurang memahami penjelasan guru maka : ( ) bertanya guru,

( ) bertanya teman, ( ) diam

6. Nilai ujian di sekolah yang saya terima menurut saya :

 ( ) memuaskan, ( ) tidak memuaskan . Sebutkan alasannya :…………
7. Kegiatan di rumah :
( ) lebih banyak belajar daripada bermain,
( ) lebih banyak bermain daripada belajar, ( ) hanya bermain

8. Kegiatan belajar di rumah :

( ) ada waktu khusus, ( ) bisa setiap waktu. Jika ada waktu khusus
kapan : ……
9. Sering mengalami gangguan konsentrasi kalau belajar :
( ) iya, ( ) tidak. Kalu iya sebutkan alasannya : …………………
10. Orang tua mewajibkan saya selalu belajar di rumah :
( ) iya, ( ) tidak. Kalau iya bagaimana pendapatmu : ……………
11. Kegiatan yang sering dilakukan dengan teman-teman setiap hari :
( ) belajar bersama, ( ) bermain
12. Lebih suka belajar dalam keadaan
( ) Hening ( ) Dengan mendengarkan lagu ( ) lain-lain, sebutkan ..
Bagian 5 : PHBS Di Sekolah

A. Data fokus PHBS siswa

1. Data pengetahuan

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (V) pada pernyataan di bawah ini

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah
adalah kebiasaan sehat yang dilakukan oleh setiap siswa
dan guru di sekolah
2 PHBS di sekolah dapat melindungi siswa, guru dari
ancaman penyakit
3 Memakai pakaian bersih dan rapi ke sekolah adalah
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir merupakan
salah satu PHBS di sekolah
5 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih bukan
rermasuk PHBS di sekolah
6 Jajan sembarangan di sekolah adalah termasuk perilaku
hidup bersih dan sehat di sekolah
7 Membuang sampah pada tempatnya termasuk perilaku
hidup bersih di sekolah
8 Mengikuti kegiatan olahraga di sekolah bukan termasuk
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah
9 Mencuci tangan dengan air tidak mengalir lebih baik dari
pada air mengalir
10 Membakar sampah merupak tindakan baik

2. Sikap siswa terhadap kegiatan PHBS di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (V) pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:

Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut Setuju (S) :
 Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju (KS) : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut Tidak
setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut

No Pernyataan SS S KS TS

1 Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir

2 Jajan sembarangan di sekolah
3 Buang sampah disembarang tempat
4 Mengikuti kegiatan Olahraga di sekolah
5 Membakar sampah
6 Membiarkan genangan air
7 Menimbun sampah
8 Memilah sampah organik dan non-organik
3. Praktek PHBS siswa di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:

Selalu (SL) : Jika kegiatan dilakukan setiap hari

Kadang-kadang (KK) : Jika kegiatan dilakukan minimal 3 hr dalam seminggu Jarang

(JR) : Jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah (TP) : Jika kegiatan tidak dilakukan setiap hari
No Pernyataan
SL KK JR TP

1 Saya mencuci tangan mencuci tangan dengan

sabun dan air mengalir sebelum makan dan
setelah buang air besar / kecil
2 Saya jajan di kantin sekolah
3 Saya membuang sampah di tempat sampah di
sekolah
4 Saya mencuci dan menyisir rambut kalau pergi
sekolah
5 Saya memakai baju yang tidak ada kotorannya
dan tidak berbau ke sekolah
6 Saya memakai sepatu yang tidak kotor ke sekolah
7 Saya mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
8 Saya membuang sampah organik dan non-organik
sesuai tempatnya
9 Saya menjaga kaki selalu kering saat memakai
sepatu saat bersekolah
10 Saya selalu melaksanakan piket dikelas