RANCANGAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

AGREGAT REMAJA
By : Kelompok 3A Remaja

Kami adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya yang
sedang melakukan tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta
kesediaan saudara/I untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan. Kejujuran
jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi kami.
Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua
pertanyaan yang kami ajukan.
Kami mengharap saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin
mengetahui apa yang anda pikirkan. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau
salah dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika
penelitian. Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan
tentang keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.

Identitas Pengisi/Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Status : menikah/bekerja/pelajar
&. Alamat :

(. TB:**.+m, BB:*..kg, TD:* .mmHg, N:**.x/mnt, S:**..O0, 11:*.x/mnt

$ata Keluarga dan Remaja
2. Nama kepala keluarga :

3. 1iwayat kesehatan keluarga :

4 5 penyakit menular 4HIV/AIDS5, 4 5 obesitas, 4 5 merokok, 4 5 D7, 4 5 lainnya,

sebutkan**

8. 1iwayat kesehatan remaja :

4 5 kesehatan reproduksi 4 5 obesitas 4 5 perilaku beresiko 4 5 PHBS, 4 5

gangguan belajar, 4 5 lainnya, sebutkan**

9. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :

4 5 Indonesia, 4 5 karma inggil, 4 5 ngoko, 4 5 lainnya, sebutkan**

10. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut : tahun

11. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga

a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata

air, ( ) sungai, ( ) lainnya, sebutkan……

b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka pengelolaan air
minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak

c. Jarak sumber air dengan system pembuangan

( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m

d. Keadaan air :

( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia

12. Kondisi Tempat tinggal keluarga

a. Luas rumah................................m2

b. Kepemilikan rumah :

( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi

c. Jenis rumah :

( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen

d. Lantai rumah :

( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik

e. Ventilasi :

( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai

f. Penerangan :

( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai

g. Kebersihan rumah :

( ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan, ( ) seminggu sekali

dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……

h. Kebersihan kamar mandi :

( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali dibersihkan, ( ) lainnya,

 sebutkan**

13. >konomi

a. Pekerjaan orang tua:

4 5 Tidak bekerja, 4 5 PNS, 4 5 Pedagang, 4 5 Petani, 4 5 Wiraswasta , 4 5 swasta, 4 5

Lainnya sebutkan.....

b. Penghasilan orang tua tiap bulan:

4 5 Kurang dari 300 ribu, 4 5 300 ribu sampai (00 ribu, 4 5 (00 ribu sampai 3(0 ribu,

4 5 3(0 ribu sampai 1 juta, 4 5 1 juta smapai 1,( juta, 4 5 lebih dari 1.( juta, 4 5
Lainnya sebutkan.....

+. Jumlah tanggungan dalam keluarga:

4 5 Kurang dari & orang, 4 5 & @ 2 orang, 4 5 Lebih dari 2 orang

d. Apakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah andaA:

4 5 ya , 4 5 tidak

e. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja putus sekolah :

sebutkan....................................

f. Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda :

4 5 ya , 4 5 tidak

g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran:

sebutkan....................................

h. Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja,

sebutkan........................................

i. Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan................................................berapa

penghasilan per bulan**

1&. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda :

4 5 Pasar, 4 5 warung , 4 5 bank, 4 5 sawah

1(. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga

a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga:

4 5 beli di warung, 4 5 masak sendiri

 b. Jenis makanan yang tersaji di rumah:

4 5 +epat saji, 4 5 nabati, 4 5 hewani, 4 5 diawetkan

+. Penggunaan Cat kimia dalam makanan:

4 5 pemanis, 4 5 pewarna, 4 5 penyedap

12. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:

a. Transportasi milik pribadi keluarga:

4 5 sepeda, 4 5 sepeda motor, 4 5 mobil, 4 5 tru+k

b. Transportasi umum yang tersedia :

4 5 Ojek, 4 5 be+ak, 4 5 angkutan umum

+. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal :

4 5 rusak, 4 5 baik, 4 5sangat baik

13. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat

a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi:

4 5 ya, 4 5 tidak

b. Jenis tidakan kejahatan:

4 5 pen+urian, 4 5 perampokan, 4 5 perjudian, lainnya............

+. Jenis kenakalan remaja:

4 5 pen+urian, 4 5 perampokan, 4 5 perjudian, lainnya............

18. Politik pemerintahan :

a. Apakah ada poster-poster atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar

wilayah tempat tinggal :

4 5 ya, 4 5 tidak. Jika iya, sebutkan..........

b. Apakah ada partai politik/LS7 yang mengadakan program khusus tentang

kesehatan: 4 5 ya, 4 5 tidak. Jika iya, sebutkan program........

+. Apakah remaja terlibat dalam partai politikD

4 5 ya, 4 5 tidak. Jika ya, sebutkan partai politik yang diikuti***

d. Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda :

 4 5 ya, 4 5 tidak. Jika iya sebutkan kegiatan mereka : ********

e. Apakah terdapat organisasi remaja 4karang taruna/remaja masjid/organisasi

muda-mudi5D

4 5 ya, 4 5 tidak

f. Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat:

4 5 ya, 4 5 tidak. Bila tidak alasannya 4 5 sulit dijangkau, 4 5 kegiatannya

membosankan, 4 5 tidak menarik, 4 5 lainnya, sebutkan**

g. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah kesehatan reproduksi: 4 5 LS7, 4 5 perlindungan remaja, 4 5 lainnya
sebutkan**..

19. Komunikasi

a. Apakah ada keterbukaan informasi di masyarakat:

4 5 ada, 4 5 tidak

b. Bagaimana komunikasi didalam keluarga:

4 5 terbuka, 4 5 tertutup

+. Sumber informasi kesehatan yang didapatkan di keluarga:

4 5 media +etak/leaflat/koran, 4 5 radio, 4 5 televisi, 4 5 internet, 4 5 lainnya..........

d. Alat komunikasi:

4 5 telepon, 4 5 HP, 4 5 lainnya.....................

e. Sistem pengambilan keputusan dalam keluarga:

4 5 musyawarah, 4 5 paksaan, 4 5 lainnya..................

20. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatanD

4 5 pernah, 4 5 tidak pernah. Jika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang
telah diberikan**

21. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat 4+ontohnya les5 : 4

5 ya, 4 5 tidak. Jika iya, sebutkan...................................

22. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :

a. Apakah terdapat tempat rekreasiD

4 5 ada, 4 5 tidak. Jika ada, sebutkan*****

b. Erekuensi keluarga berekreasi:

4 5 kurang dari 3 hari, 4 5 seminggu sekali, 4 5 kurang dari & minggu, 4 5 sebulan
sekali, 4 5 tidak pernah

+. Penggunaan waktu luang di keluarga :

4 5 begadang, 4 5 rekreasi, 4 5 kursus ketrampilan, 4 5 lain-lain sebutkan................

d. Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasiD

4 5 saat libur, 4 5 saat pulang sekolah 4 5 waktu lain 4pagi hari/sore hari/malam hari5
Part 1 : Kesehatan Reproduksi

1.Bagaimana dengan pola kebisaan remaja:

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah remaja suka menggunakan +elana ketat 4model pensil5
2 Apakah remaja memakai +elana dalam
3 Apakah remaja mengganti +elana dalam tiap hari dan apabila
lembab atau basah
& Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air
ke+il
( Apakah remaja diajari +ara membersihkan alat kelamin
2 Apakah remaja sudah dikhitan
3 Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis
8 Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga
9 Apakah ada remaja yang sudah menikah
10 Apakah remaja sering menggunakan kamar mandi/w+ umum

2. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Kesehatan reproduksi merupakan keadaan fisik, mental dan sosial
se+ara menyeluruh, dalam segala hal yang berhubungan dengan
system reproduksi berikut fungsi-fungsi dan proses-prosesnya
2 7impi basah merupakan perubahan fisik laki-laki awal setelah
memasuki masa pubertas
3 Awal pubertas pada remaja laki-laki dimulai pada usia 10-13
tahun
& Penyakit menular seksual merupakan Penyakit yang timbul akibat
hubungan seksual
( Ken+ing nanah merupakan tanda dari salah satu penyakit menular
seksual yaitu FO
2 HIV/AIDS juga merupakan penyakit menular seksual yang sangat
berbahaya
3 Pubertas adalah masa peralihan menjadi orang dewasa dimana
organ seksual mulai tumbuh dan berkembang dan mampu
melakukan fungsi reproduksi.
8 1emaja yang sudah mengalami mimpi basah maka se+ara fisik dia
telah siap menghamili
9 Penyakit menular seksual 4P7S5 adalah penyakit yang ditularkan
melalui hubungan seksual
10 Berganti-ganti pasangan tidak meningkatkan resiko tertular
 penyakit menular seksual
Seks diluar nikah sama dengan seks bebas atau seks tidak aman
0ara yang paling ampuh bagi remaja yang belum menikah agar tidak tertular penyakit menular seksual adalah dengan
melakukan hubungan seksual baik oral, vaginal atau anal
Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina
perempuan ketika ia memasuki masa remaja.
1&Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada
usia 1& tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal.
1(Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami
haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.
Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil walaupun hanya
satu kali berhubungan seks.
Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali.
Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak akibat negatif.
Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergiCi
untuk men+egah anemia.
Wanita yang hamil di bawah usia 20 tahun tidak memiliki resiko
terhadap kesehetan

3. Perilaku kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
YaTidak
Perilaku seksual merupakan timbulnya dorongan seksual, yaitu
tertarik dengan lawan jenis yang berupa nafsu birahi
7empertebal iman dan mengamalkan ajaran agama dapat
mengendalikan perilaku seksual remaja
7enjauhi segala sesuatu yang dapa t merangsang timbulnya
nafsu birahi mengendalikan perilaku seksual remaja
&Dalam berpa+aran saya selalu menjaga agar tidak terjadi
hubungan seks karena takut berdosa
(Dalam berpa+aran biasanya saya hanya pergi menonton atau

hanya sekadar jalan-jalan

2 Dalam berpa+aran biasanya saya dan pa+ar saya hanya saling
ngobrol, +urhat

3 Dalam berpa+aran saya selalu menjaga agar tidak terjadi

hubungan seks karena takut hamil

8Dalam berpa+aran, saya selalu berusaha menjaga diri dan juga

menjaga pa+ar supaya tidak kelewatan
Saya suka menonton film atau memba+a majalah yang
mengandung unsur pornografi
Saya pernah menoton film yang berlabel 20G
Part 2 : Remaja Perilaku Beresiko (Konsumsi Alkohol/Merokok/Konsumsi Obat
terlarang)
A. Perilaku 7erokok 1emaja 4Lingkari Jawaban yang kamu pilih5

1. Apakah Anda pernah merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD

4+oret yang tidak penting5

a. Ha b. Tidak

2. Apakah sampai sekarang masih merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat

terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Ha b. Tidak

3. Kapan terakhir kali Anda merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD

4+oret yang tidak penting5

a. Kemarin.

b. Dalam satu minggu ini.

+. Dalam satu bulan ini.

d. Satu tahun yang lalu.

e. Tidak pernah.

&. Pada umur berapa Anda mulai merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat

terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Kurang dari 10 tahun b. Lebih dari 10 tahun

(. Alasan pertama kali merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret

yang tidak penting5

a. Iseng

b. Penasaran/ ingin +oba-+oba

+. Diajak/ dipaksa teman

d. Agar terlihat dewasa/ keren

 e. 7en+ontoh orang tua

f. Lainnya, sebutkan : ************.

2. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok/mengkonsumsi

al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Tidak ada

b. Orang tua/ saudara

+. Teman

d. Pengaruh iklan

e. Lainnya, sebutka : *************.

3. Dimana biasanya kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD

4+oret yang tidak penting5

a. 1umah

b. Di sekolah

+. Tempat teman

d. Lainnya, sebutkan : ************..

8. 1ata-rata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hariD

a. 1-10 batang

b. 11-20 batang

+. 21-30 batang

d. Lainnya, sebutkan : *************

9. 1ata-rata, berapa banyak konsumsi al+ohol yang kamu habiskan setiap hariD

a. 1 botol

b. 2 botol

+. Lainya, sebutkan : **************

 10. Keadaan apa yang membuat kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat
terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Saat merasa bosan.

b. Saat stress/ kesal/ marah

+. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan

d. Saat mulut terasa tidak enak

e. Saat santai/ iseng

f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang

g. Saat berkumpul bersama teman

h. Lainnya, sebutkan : *************..

11. Pernahkah kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang dengan

keluargamuD 4+oret yang tidak penting5

a. Pernah b. Tidak

12. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok/mengkonsumsi

al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Ditegur b. Dibiarkan

13. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli merokok/mengkonsumsi
al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5

a. Pernah b. Tidak pernah

B. Pengetahuan 4Lingkari Jawaban yang kamu pilih5

1. 7enurut kamu apakah merokok/alkohol/obat terlarang berbahaya bagi kesehatanD

a. Ha b. Tidak

2. Berbahaya bagi kesehatan siapa saja jika kamu merokokD

 a. Perokok

b. Orang disekitar perokok

+. Perokok dan orang di sekitar perokok

3. 7enurut kamu, seberapa besar akibat/ risiko buruk yang ditimbulkan rokok pada
orang di sekitar perokokD

a. Lebih ke+il resikonya dari perokok

b. Sama risikonya dengan perokok

+. Lebih besar risikonya dari perokok

&. 7enurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokokD 4jawaban
boleh lebih dari satu5

a. Bron+hitis/ penyakit pernapasan

b. Penyakit jantung

+. Kanker paru/ TB0 paru

d. Pengeroposan tulang

e. Kanker mulut

f. Lainnya, Sebutkan : *****

(. 7enurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh konsumsi
al+oholD

a. Lambung

b. Finjal

+. Penyakit jantung

d. Paru-paru

e. Lainnya, sebutkan *****

2. 7enurut kamu, di dalam rokok/al+ohol/obat terlarang terdapat banyak Cat berbahaya

 a. Ha b. Tidak

3. Zat-Cat dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan 4jawaban boleh lebih dari satu5

a. Tar

b. Karbon monoksida

+. Nikotin

d. BenCene

e. Lainnya, sebutkan : ********

8. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian Tembakau atau
E0T0 4Framework Convention on Tobacco Control 5

a. Tahu b. Tidak tahu

9. 7erokok dapat menyebabkan impotensi.

a. Benar

b. Salah

+. Tidak tahu

10. 7erokok/konsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang dapat menimbulkan kerugian

ekonomi.

a. Benar

b. Salah

+. Tidak tahu

11. Wanita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami keguguran.

a. Benar

b. Salah

+. Tidak tahu
12. Apakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar, tempat ibadah, dan angkutan
umumD

a. Tahu b. Tidak tahu

13. Apakah anda pernah merokok menggunakan rokok elektrikD

a.Ha b. Tidak

1&. Apakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan rokok
konvensionalD

a.Ha b. Tidak

1(. apakah rokok elektrik amanD

a. Ha b. Tidak
Part 3 : Obesitas
- BB dan TB : …… / ……

Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( ) pada kotak yang telah disediakan



- Keadaan fisik :
( ) Wajah membulat ( )Pipi tembem
( ) Dagu Rangkap ( ) Leher Pendek
( ) Dada membusung ( ) Payudara membesar
( ) Perut membuncit ( ) Dinding perut berlipat-lipat
( )Tungkai kaki berbentuk X

- Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami kegemukan :

( ) Ada ( ) Tidak
- Apakah anak sering bermain dan olah raga dilapangan atau halaman rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
- Makanan yang sering dikonsumsi oleh kelurga dan anak :
( ) Friead chicken/ makanan cepat saji ( ) Gorengan
( ) Snack/Chiki/Wafer ( ) Mie
Instan
( ) Daging dan Jeroan ( ) Susu/ Keju
( )Coklat
- Berapa kali dalam sehari anak usia sekolah makan :…..
- Apakah sering jajan :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika Ya, berapa banyak dalam sehari: Rp….
- Kegiatan yang sering dilakukan saat liburan atau waktu senggang :
( ) Berolah raga ( ) Jalan ke Mall
( ) Makan di Restoran cepat saji ( ) Bermain Game/PS
- Berapa kali melakukan olahraga ?
( ) seminggu 1x, ( ) sebulan 1x, ( ) tidak pernah, ( ) waktu lain, sebutkan…
- Kendaraan apa yang digunakan untuk melakukan aktivitas (Pergi dan Pulang
sekolah)/berpergian :
Jalan Kaki Motor atau Mobil Sepeda

SIKAP DAN PERSEPSI

Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( ) pada kolom yang telah disediakan


Pilihan jawaban:
Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju (KS) : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
Pernyataan SS S KSTS
Anak gemuk adalah anak yang sehat
Anak gemuk adalah anak yang lu+u dan menggemaskan 7akanan yang berlemak adalah makanan yang enak 7akana
7akanan +epat saji adalah makanan yang trend dan gaul bagi anak Anak sering jajan adalah hal yang biasa saja dan wa
7akanan yang digoreng lebih sehat dari makanan yang di rebus Anak Kurus adalah anak yang kurang FiCi
7akanan yang di goreng memiliki kandungan giCi yang lebih baik

daripada di kukus/rebus
Part 4 : Gangguan Belajar

a. Pertanyaan Untuk Orang Tua

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan
2 Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu
3 Anak lebih sering terlihat bermain daripada belajar
& Sarana hiburan untuk anak 4TV, Fames, olahraga5 tersedia di
rumah
( Ada jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di
rumah
2 Ada les tambahan untuk anak di rumah
3 Tersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah
8 Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai
prestasi belajar anak dari sekolah
9 Fangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius
yang perlu ditangani
10 Orang tua pernah mendapatkan/memba+a informasi mengenai
masalah gangguan belajar

b. Pertanyaan untuk anak

1. 7anfaat belajar bagi saya :

4 5 penting, 4 5 kurang penting, 4 5 tidak penting

2. Kegiatan belajar yang dilakukan :

4 5 sekolah, 4 5 rumah , 4 5 les tambahan

3. 7ata pelajaran di sekolah yang disukai :

4 5 semua, 4 5 hanya satu atau sebagian, 4 5 tidak ada

&. Penjelasan guru di sekolah :

4 5 mudah dipahami, 4 5 sulit dipahami

(. Jika kurang memahami penjelasan guru maka :

4 5 bertanya guru, 4 5 bertanya teman, 4 5 diam

2. Nilai ujian di sekolah yang saya terima menurut saya :

4 5 memuaskan, 4 5 tidak memuaskan . Sebutkan alasannya : *****

3. Kegiatan di rumah :

4 5 lebih banyak belajar daripada bermain, 4 5 lebih banyak bermain daripada

belajar, 4 5 hanya bermain

8. Kegiatan belajar di rumah :

4 5 ada waktu khusus, 4 5 bisa setiap waktu. Jika ada waktu khusus kapan : **

9. Sering mengalami gangguan konsentrasi kalau belajar :

4 5 iya, 4 5 tidak. Kalu iya sebutkan alasannya : *******

10. Orang tua mewajibkan saya selalu belajar di rumah :

4 5 iya, 4 5 tidak. Kalau iya bagaimana pendapatmu : *****

11. Kegiatan yang sering dilakukan dengan teman-teman setiap hari :

4 5 belajar bersama, 4 5 bermain

12. Lebih suka belajar dalam keadaan

4 5 Hening 4 5 Dengan mendengarkan lagu 4 5 lain-lain, sebutkan .....................

Part 5 : PHBS Di Sekolah

A. Data fokus PHBS siswa

1. Data pengetahuan
Petunjuk pengisian : Berilah tanda 4 5 pada pernyataan di bawah ini


Jawaban
No Pertanyaan BenarSalah
1Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 4PHBS5 di sekolah
adalah kebiasaan sehat yang dilakukan oleh setiap siswa

dan guru di sekolah

2 PHBS di sekolah dapat melindungi siswa, guru dari

an+aman penyakit
3 7emakai pakaian bersih dan rapi ke sekolah adalah

perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah

& 7en+u+i tangan dengan sabun dan air mengalir

merupakan salah satu PHBS di sekolah

( 7emelihara kuku agar selalu pendek dan bersih bukan

termasuk PHBS di sekolah

2 Jajan sembarangan di sekolah adalah termasuk perilaku

hidup bersih dan sehat di sekolah

3 7embuang sampah pada tempatnya termasuk perilaku

hidup bersih di sekolah

8 7engikuti kegiatan olahraga di sekolah bukan termasuk

perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah

9 7en+u+i tangan dengan air tidak mengalir lebih baik dari

pada air mengalir

107embakar sampah merupak tindakan baik

2. Sikap siswa terhadap kegiatan PHBS di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda 4 5 pada kolom yang telah disediakan


Pilihan jawaban:
Sangat Setuju 4SS5 : Jika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju 4S5 : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju 4KS5 : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju 4TS5 : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
 No Pernyataan SS S K T
S S
1 7en+u+i tangan pakai sabun dan air mengalir
2 Jajan sembarangan di sekolah
3 Buang sampah disembarang tempat
& 7engikuti kegiatan Olahraga di sekolah
( 7embakar sampah
2 7embiarkan genangan air
3 7enimbun sampah
8 7emilah sampah organik dan non-organik

3. Praktek PHBS siswa di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda 4 5 pada kolom yang telah disediakan


Pilihan jawaban:
Selalu 4SL5 : Jika kegiatan dilakukan setiap hari
Kadang-kadang 4KK5 : Jika kegiatan dilakukan minimal 3 hr dalam seminggu
Jarang 4JR5 : Jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah 4TP) : Jika kegiatan tidak dilakukan setiap hari

No Pernyataan S K JR T
L K P
1 Saya men+u+i tangan men+u+i tangan dengan sabun dan air
mengalir sebelum makan dan setelah buang air besar / ke+il
2 Saya jajan di kantin sekolah
3 Saya membuang sampah di tempat sampah di sekolah
& Saya men+u+i dan menyisir rambut kalau pergi sekolah
( Saya memakai baju yang tidak ada kotorannya dan tidak
berbau ke sekolah
2 Saya memakai sepatu yang tidak kotor ke sekolah
3 Saya mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
8 Saya membuang sampah organik dan non-organik sesuai
tempatnya
9 Saya menjaga kaki selalu kering saat memakai sepatu saat
bersekolah
10 Saya selalu melaksanakan piket dikelas