Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Keterangan: (   )  diisi dengan tanda √

A. KETERANGAN TEMPAT (DI ISI OLEH PETUGAS)

A1 No Kuesioner

A2 Nama Sekolah :

A3
Provinsi
A4 Kabupaten/Kota

A5 Puskesmas

A6 Nama pelaksana

A7 Hari/tanggal

B. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Responden adalah siswa kelas 5 s/d 10
A8 Berapa Umur anda sekarang?
……..tahun
A9 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
C. Perilaku Merokok
P1 Apakah Anda merokok ATAU pernah merokok walau hanya 1(satu) hisapan? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, langsung ke pertanyaan Bagian D

P2 Jika merokok, jenis rokok apa yang digunakan ? ( ) Rokok konvensional
( ) Rokok elektronik
( ) Lainnya, …………
P3 Berapa usia kamu mulai merokok ? ………… tahun

Apa alasan kamu mulai merokok ?

a. Ikut-ikutan teman ( ) Ya ( ) Tidak
b. Pengaruh keluarga ( ) Ya ( ) Tidak
P4 c. Rasa ingin tahu ( ) Ya ( ) Tidak
d. Terpaksa oleh teman/lingkungan ( ) Ya ( ) Tidak
e. Mengisi waktu luang ( ) Ya ( ) Tidak
f. Menghilangkan stress ( ) Ya ( ) Tidak
Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari atau minggu ………. batang/hari
P5 ………. batang/minggu
………. hari; atau
………. minggu; atau
P6 Sudah berapa lama kamu merokok?
………. bulan; atau
………. tahun
Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?
(   ) ya;  (  ) tidak
P7
Jika Tidak, langsung ke Bagian D
( ) Kondisi kesehatan
( ) Motivasi diri sendiri
P8 Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ? ( ) Disarankan orangtua/guru
( ) Lainnya
…………………………………….
( ) Orang tua
( ) Guru
P9 Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ?
( ) Teman
( ) Lainnya ………………….
D. Pengetahuan Tentang Rokok dan Dampak Konsumsinya
( ) Iklan televisi
( ) Iklan internet/medsos
P10 Dari mana kamu mendapatkan informasi mengenai rokok? ( ) Keluarga
( ) Teman
( ) Lainnya …………………….
P11 Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya;  ( ) tidak
( ) Teman
( ) Guru
P11a jika “ya” sebutkan: ( ) Satpam
( ) Warga sekolah
( ) Lainnya, ………………..
P12 Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? (   ) ya;  (   ) tidak

P13 Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak

P14 Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? (   ) ya;  (  ) tidak
Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk konseling berhenti merokok ? (   ) ya;   (  ) tidak.
P15
E. Pemeriksaan Kadar CO Pernapasan
( ) ya; ( ) tidak 
P16 Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar gas CO dalam paru kamu?

P17 Hasil pemeriksaan kadar CO pernapasan ………. ppm

Terima kasih atas partisipasi adik-adik semua. Kalian Keren tanpa rokok!