LAPORAN BULANAN KLINIK

A. Data Umum

No. Uraian Data

Nama Klinik
1. KLINIK KIMIA FARMA 188 S. PARMAN
Kode Registrasi Klinik
2. -
Alamat Lengkap Klinik JL. LET. JEND. S. PARMAN NO. 42
3.
BANJARMASIN
Telepon / Ponsel Klinik
4. 0811 510 6262
E-mail Klinik
5. klinikkf188banjarmasin@gmail.com

Bulan & Tahun Pelaporan

6. JANUARI 2023

B. Data Kelahiran di Klinik

No Nama Bayi L/P Nama Alamat Tgl & Umur BB/TB Normal/
Orang Lengkap Jam Kehamilan Saat Dirujuk
Tua Lahir Lahir
1. 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
Dst

No Uraian Data
1. Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD 0
2.
3.
4.

C. Data Kematian di Klinik

No NIK Nama Alamat Umur L/P Tanggal Tempat Sebab Dasar
Lengkap Meninggal Meninggal Kematian
Diagnosa ICD 10
1. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
3.
4.
5.
6.
dst
D. Data Pelayanan Kesehatan Klinik
1. Data Kunjungan Klinik
No Kegiatan Kasus Baru Kasus Lama
1. Jumlah kunjungan pasien 359
ke Klinik (JKN, Umum dan
asuransi lainnya)
2. Jumlah kunjungan peserta 181
JKN
3. Jumlah kunjungan peserta 126
asuransi kesehatan
lainnya
4. Jumlah pasien yang 0
dirujuk ke Puskesmas,
klinik rawat inap.
5. Jumlah pasien yang 42
dirujuk ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL)
6. Jumlah pasien penyakit 0
tidak menular dirujuk ke
FKRTL
7. Jumlah pasien yang 0
dirujuk balik dari
Puskesmas
dan klinik rawat inap.
8. Jumlah pasien yang 0
dirujuk balik dari FKRTL
9. Jumlah pasien yang dilayani Home 0
care/kunjungan rumah
2. Data Pasien Rawat Inap (apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
No Kegiatan Data
1. Jumlah pasien rawat 0
inap
2. Jumlah ibu hamil, 0
melahirkan,
nifas dengan gangguan
kesehatan dirawat
inap
3. Jumlah anak 0
berumur < 5 tahun
sakit dirawat inap
4. Jumlah pasien yang 0
menderita cedera /
kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah pasien 0
penyakit tidak
menular dirawat
inap
6. Jumlah pasien yang 0
keluar sembuh dari
rawat inap Klinik

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila Klinik menyelenggarakan

pelayanan kesehatan gigi dan mulut)
No Kegiatan Data
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0
2. Jumlah penambalan gigi 0
sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0
5. Jumlah pembersihan karang 0
gigi
6. Jumlah premedikasi/ 0
pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0
8. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0