RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Formulir Pengkajian SDM Rumah Sakit

Sunggal - Medan

Tanggal Asesmen :

IDENTITAS
Nama Umur
Gender Pendidikan
Jabatan Unit Kerja
ASESMEN FAKTOR RESIKO
BB : kg TB : cm IMT : Lingkar Perut : cm LLA : cm
kg/m2
TD : mmHg Frek nadi : /mnt Gula darah Kolestrol total : Asam urat :
sewaktu : mg/dl mg/dl
mg/dl

1 Apakah Anda Merokok  Ya

 Pernah
 Tidak Pernah

Jika Jawaban Ya :
a. Sejak usia berapa anda merokok ?
………………………………………………..
b. Berapa batang sehari anda merokok ?
………………………………………………..
c. Apakah ketika bangun tidur anda punya keinginan langsung
merokok ?
………………………………………………..
d. Apakah dalam waktu 6 bulan kedepan anda punya keinginan
berhenti merokok :
………………………………………………..

Jika Jawaban Pernah :

a. Sejak usia berapa anda merokok ?
………………………………………………..
b. Berapa batang sehari anda merokok ?
………………………………………………..
c. Kapan mulai berhenti merokok ?
………………………………………………..
d. Apakah dalam waktu 1 bulan kebelakang anda punya
keinginan merokok kembali ?
………………………………………………..
2 Apakah Anda Konsumsi Alkohol ?  Ya
 Pernah
 Tidak Pernah

Jika Jawaban Ya :
a. Sejak usia berapa anda konsumsi alkohol ?
………………………………………………..
b. Berapa kali anda konsumsi alkohol seminggu ?
………………………………………………..
c. Apakah dalam waktu 6 bulan kedepan anda punya keinginan
berhenti komsumsi alkohol ?
………………………………………………..

Jika Jawaban Pernah :

a. Sejak usia berapa anda konsumsi alkohol ?
………………………………………………..

3 Konsumsi sayur dan buah
4 Aktifitas Fisik
5 Riwayat Vaksinasi
6 Cek Kesehatan Berkala
7 Resiko kerja ( kecelakaan, tertular
penyakit, dan sebagainya )
b. Berapa kali anda dalam seminggu komsumsi alkohol ?
………………………………………………..
c. Kapan mulai berhenti komsumsi alkohol ?
………………………………………………..
d. Apakah dalam waktu 1 bulan kebelakang anda punya
keinginan kembali konsumsi alkohol ?
………………………………………………..
a. Apakah setiap hari konsumsi sayur dan buah ( Ya/ Tdk)
b. Jika Ya, berapa porsi sayur dan buah ( Ya/ Tdk )
a. Berapa kali dalam seminggu anda berolah raga teratur :
………………………………………………..
b. Apakah anda melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit
dalam sehari ?
………………………………………………..
c. Aktifitas fisik apa yang anda lakukan ?
………………………………………………..
Hepatitis : YA / TIDAK
BCG : YA / TIDAK
Campak : YA / TIDAK
HPV ( perempuan ) : YA / TIDAK
a. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan berkala ?
………………………………………………..
b. Kapan terakhir kali anda melakukan chek up kesehatan ?
………………………………………………..
a. Apakah tersedia alat pengaman diri : YA / TIDAK
b. Apakah alat pelindung diri sudah dapat melindungi dari
resiko akibat kerja, lingkungan : YA / TIDAK
c. Apakah sudah mendapat pelatihan terhadap resiko kerja ?
SUDAH / BELUM
d. Apakah semua materi dapat dimengerti dan dipahami ?
YA / TIDAK
e. Apakah semua materi dapat dilaksanakan ? YA / TIDAK, jika
Tidak mengapa ………………………………………………..
f. Apakah sudah terdapat semua permasalahan terhadap
lingkungan kerja sudah terdapat media KIE ( YA/ TIDAK ), jika
TIDAK, apa yang belum tersedia
………………………………………………..
g. Pada pekerjaan dengan resiko tertular penyakit apakah
sudah mendapat imunisasi tertentu ( YA/ TIDAK ) jika YA
kapan dan sebutkan
………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT
No Riwayat Penyakit Ya Tidak Keterangan
1 Kencing manis
2 Tekanan darah tinggi
3 Penyakit jantung
4 Stroke
5 Tumor/ kanker
6 Asma
7 PPOK
8 Kolestrol tidak normal
9 Riwayat cidera (operasi )
10 Osteoporosis
11 Alergi
12 Psikomatik/ depresi/ cemas/ psikotik
13 Lain lain………..sebutkan