FORMAT PENGKAJIAN PROMOSI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

DI PROVINSI JAWA BARAT

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT :
TANGGAL PENGKAJIAN :
PELAKSANA PENGKAJIAN :

NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN

100 75 50 25 0 DIPEROLEH
I MASUKAN (Bobot 30%)
1 Rencana Umum Pengembangan Rencana Tahunan : Upaya Memenu Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada Merupakan bukti
Promkes PKRS Promkes. Langkah : '1) hi 6 4-5 2-3 1 langkah komitmen Direksi . Lihat
Analisis situasi, '2) langkah langkah langkah perencana dokumen.
perumusan masalah perencan perencana perencana an
perilaku '3) tujuan, '4) aan an an
perumusan kegiatan-
pelaksana,'5) biaya, '6)
jadwal.
2 Rencana Operasional Promkes PKRS Rencana Bulanan, untuk Ada untuk Ada untuk Ada untuk Ada untuk Tidak ada Merupakan bukti
kegiatan promkes di dalam >= 6 4-5 2-3 1 kegiatan komitmen seluruh jajaran
gedung dan luar gedung RS. kegiatan kegiatan kegiatan promkes RS. Lihat dokumen.
promkes promkes promkes

3 a. Unit Koordinasi PKRS Struktur Organisasi Unit Ada struktur Ada Ada Ada Tidak ada Lihat dokumen
Koordinasi PKRS ditetapkan sudah struktur struktur struktur
direksi RS ditetapkan sudah sudah belum
SK direksi ditetapkan ditetapkan ditetapkan
RS, dengan SK direksi SK direksi SK direksi
uraian RS, dengan RS, tanpa RS
tugas,
uraian uraian
mekanisme
tugas tugas
hubungan
tata kerja
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
b. Tenaga Unit Koordinasi PKRS Pejabat Fungsional Promkes Ada Ada Ada tenaga Ada bukan Tidak ada
(1 jafung akhli dan 2 jafung tenaga D- tenaga D-3 kes tenaga kes,
terampil) 3 kes dan kes dan S1 setingkat tugas
S1 kes, kes, tugas D3 rangkap
tugas khusus dan/atau
khusus bukan S1 kes,
tenaga jafung tugas
jafung penyuluh rangkap
penyuluh

4 a. Pelatihan tenaga Promkes RS Pelatihan Jabatan Pelatihan pelatihan pelatihan pelatihan Belum pernah Pelatihan jafung sesuai
Fungsional, Pelatihan jafung pengelolaa pengelolaa pengelolaa kurikulum pusdiklat
Pengelolaan Upaya penyuluh n promkes n promkes n promkes mendapat sertifikat,
Promkes, Pelatihan Teknis dan dan atau pelatihan pengelolaan
Promkes pelatihan pelatihan pelatihan (p1-p2-p3) promkes,
teknis teknis teknis pelatihan teknis misalnya
promkes promkes promkes metode-media-PPM-
lebih dari 1 minimal 1 Desa Siaga, dsb.
kali kali

b. Pelatihan tenaga kesehatan Pelatihan teknis promkes Pelatihan Pelatihan Pelatihan Pelatihan Belum pernah pelatihan teknis misalnya
lainnya tentang promkes teknis teknis teknis teknis metode-media, dsb.
promkes promkes 3 promkes 2 promkes 1
>= 4 kali kali kali kali
5 a. Sarana dan peralatan promkes a. OHP 'b. Amplifier & Ada 11 Ada 8-10 Ada 5-7 Ada <4 Tidak ada Lihat bukti sarana yang
wireless microphone 'c. atau lebih jenis jenis jenis ada.
Layar gulung 'd. Kamera jenis sarana sarana sarana
photo 'e. Cassete sarana
recorder/player 'f. TV di
ruang tunggu dan ruang
promkes 'g. Computer dan
printer 'h. Laptop dan LCD
Projektor 'i. Gadget
kelengkapan laptop u/
presentasi 'j. Megaphone/
PAS
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
b. Media a. Media cetak 'b. Media Ada 8 Ada 6-7 Ada 4-5 Ada 2-3 Tidak ada Media cetak al. Leaflet,
elektronik atau lebih jenis media jenis media jenis media booklet, poster, lembar
jenis balik. Media elektronik
media al. Kaset audio, kaset
video. Media luar ruang :
spanduk, billboard,
umbul2.

6 Dana Promkes di RS Dana Operasional promkes Ada untuk Ada untuk Ada untuk Ada untuk Tidak ada Dana dari berbagai
dalam dan luar gedung >= 6 4-5 2-3 1 kegiatan sumber
kegiatan kegiatan kegiatan promkes
promkes promkes promkes
7 Pedoman PKRS yang dibuat Minimal ada pedoman PKRS Ada untuk Ada untuk Ada untuk Ada untuk Tidak ada Lihat dokumen /
di rawat jalan, rawat inap, >= 6 4-5 2-3 1 kegiatan pedoman yang ada.
ruang pelayanan kegiatan kegiatan kegiatan promkes
penunjang, promkes promkes promkes promkes
melalui media, promkes
melalui kelompok klien
khusus.
JUMLAH SKOR MASUKAN
NILAI MASUKAN (SKOR DIPEROLEH/1.000) X 30

II PROSES (Bobot 40%)

1 Kegiatan promkes dalam gedung
a. Penyuluhan Individu /KIP-K, 2,5% pengunjung Cakupan Cakupan 3- Cakupan 1- Cakupan Belum Lihat catatan kegiatan
pasien sakit >= 5 % 4% 2% <1 % dilaksanakan
pengun- pengun- pengun- pengun-
jung jung jung jung
b. Penyuluhan Individu /KIP-K, klien 2,5% pengunjung Cakupan Cakupan 3- Cakupan 1- Cakupan Belum Lihat catatan kegiatan
sehat >= 5 % 4% 2% <1 % dilaksanakan
pengun- pengun- pengun- pengun-
jung jung jung jung
c. Penyuluhan Kelompok di ruang 2 kali/minggu - di masing2 2 kali/ 1 kali/ 1 kali/ 2 1 kali/ Belum Lihat catatan kegiatan
tunggu rawat jalan ruang tunggu rawat jalan minggu minggu atau bulan dilaksanakan
minggu
d. Penyuluhan Kelompok di ruang 2 kali/minggu - di masing2 2 kali/ 1 kali/ 1 kali/ 2 1 kali/ Belum Lihat catatan kegiatan
tunggu rawat inap ruang tunggu rawat inap minggu minggu atau bulan dilaksanakan
minggu
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
e. Penyuluhan melalui media cetak Minimal 4 tempat : ruang Dilaksana Dilaksanak Dilaksanak Dilaksanak Belum Lihat kondisi lapangan
tunggu, ruang kan di = > an di 3 an di 2 an di 1 dilaksanakan
konseling/konsultasi, ruang 4 tempat tempat tempat tempat
pelayanan penunjang
medik, ruang rawat inap.

f. Penyuluhan melalui media Minimal 3 tempat : ruang Dilaksana Dilaksanak Dilaksanak Dilaksanak Belum Lihat kondisi lapangan
elektronik tunggu, ruang kan di > 3 an di 3 an di 2 an di 1 dilaksanakan
konseling/konsultasi, ruang tempat tempat tempat tempat
rawat inap.

g. Pembinaan kelompok khusus Minimal 4 jenis kelompok Dilaksana Dilaksanak Dilaksanak Dilaksanak Belum Lihat catatan kegiatan
(senam, diskusi kelompok, rekreasi, kan di = > an di 3 an di 2 an 1 jenis dilaksanakan
paduan suara, ibu hamil, dll.) 4 jenis jenis jenis kelompok
kelompok kelompok kelompok

2 Kegiatan promkes luar gedung

a. Penyuluhan melalui media cetak/ Di tempat parkir, di taman Dilaksana Dilaksanak Dilaksanak Dilaksanak Belum Lihat kondisi lapangan
media luar ruang RS, dinding luar RS, pagar kan di > 6 an di 5-6 an di 3-4 an < 2 dilaksanakan
pembatas RS, kantin/kios tempat tempat tempat tempat
kawasan RS, tempat ibadah

b. Penyuluhan kelompok / 1 kali/bulan 1 kali/ 1 kali/ 2 1 kali/ 3 1 kali/ >= 4 Belum Lihat catatan kegiatan
kunjungan rumah kelompok binaan bulan bulan bulan bulan dilaksanakan

3 Ruangan yang sudah melaksanakan Ruangan melaksanakan 100 % 76-99 % 50-75 % < 50 % Tidak ada data Lihat catatan kegiatan, 6
PHBS di Sarana kesehatan. PHBS ruangan ruangan ruangan ruangan indikator PHBS sarana
ber-PHBS ber-PHBS ber-PHBS ber-PHBS kesehatan.

JUMLAH SKOR PROSES

NILAI PROSES (SKOR DIPEROLEH/1.000) X 40

III HASIL (Bobot 30%)

1 Kebijakan manajemen
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
a. % petugas peduli/memahami Petugas mengetahui 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
kebijakan PKRS kebijakan PKRS dan tahu
apa yg menjadi tugasnya
dlm PKRS
b. % pasien mengetahui hal-hal Pasien mengetahui PHBS yg 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
sesuai standard PKRS perlu dilakukannya dlm
upaya ber-PHBS
c. % biaya PKRS 1) health screening 2) = > 10 % 8-9 % 6-7 % <5% Belum dilakukan Hasil survey - sampel
promosi perilaku sehat 3)
intervensi terorganisasi 4)
lingkungan fisik/ lingkungan
aman 5) kesejahteraan
sosial

2 Hasil Asesment pasien

a. % pasien dilakukan asesment ttg % pasien yg dalam catatan 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan catatan medik /
faktor risiko umum mediknya tertulis faktor perawatan (sampel)
risiko misalnya merokok,
gizi/makanan, alkohol.

b. % pasien dilakukan asesment ttg % pasien yg dalam catatan 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan catatan medik /
faktor risiko penyakit khusus sesuai mediknya tertulis pedoman perawatan (sampel)
pedoman mengurangi faktor risiko
termasuk
pengurangan/berhenti
merokok, pengaturan gizi
dan berhenti minum
alkohol.

c. Skor kepuasan pasien melalui Kepuasan pasien/klien 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey kepuasan
proses asesment misalnya menjaga privacy, pelanggan - sampel
kesinambungan
pengobatan/perawtan,
kerahasiaan, perasaan
terpenuhi kebutuhannya,
perawatan/pengobatan yg
diterima.
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
3 Informasi dan intervensi yg
diketahui pasien terkait kondisinya

a. % pasien terlatih ttg keg khusus Pasien dapat menjelaskan 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
self-management penyakitnya kegiatan self-management
penyakit/kondisinya.

b. % pasien terlatih ttg modifikasi Pasien dapat menjelaskan 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
faktor risiko dan opsi treatmen kegiatan opsi treatmen
penyakit dlm manejemen kondisi dalam self-management
kesehatannya penyakit/kondisinya.

c. Skor survey pengalaman pasien Pengalaman pasien tentang 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
dengan informasi dan prosedur informasi dan prosedur
intervensi yang diterimanya selama
pengobatan/perawatan

4 Promosi tempat kerja

a. % petugas tidak merokok % petugas tidak merokok 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel

b. % petugas berhenti merokok Petugas menerima nasihat 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
agar berhenti merokok dari
penyuluh selama tahun
berjalan

c. Skor survey pengalaman petugas Petugas yg merasa puas 76-100% 51-75 % 26-50 % < 25 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
dalam situasi kerja dengan lingkungan
kerjanya.
NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
c. % absensi Jumlah ketidakhadiran <5% 6-7 % 8-9 % = > 10 % Belum dilakukan Catatan kehadiran
karena sakit atau bukan petugas
sakit dalam 7 hari terakhir
atau 30 hari diluar hari libur
diantara para perawat dan
pembantu perawat.

d. Rata-rata kejadian kecelakaan Kejadian kecelakaan dalam < 5 % 6-7 % 8-9 % = > 10 % Belum dilakukan Catatan kejadian
kerja setahun termasuk tertusuk kecelakaan kerja
jarum, terluka benda tajam
lainnya.
5 Keberlanjutan dan Kertjasama

a. % surat keterangan pulang atau Surat keterangan = > 10 % 8-9 % 6-7 % <5% Belum dilakukan Hasil survey - sampel
rujukan dikirim ke dokter umum pulang/rujukan dikirim ke
atau klinik refferal dalam 2 minggu dokter umum atau
atau diberikan kepada pasien waktu diberikan kepada pasien
pulang. dalam 2 minggu.

b. Rata2 Pendaftaran ulang kasus
sensitif dalam 5 hari terakhir
Jumlah pasien masuk <5% 6-7 % 8-9 % = > 10 % Belum dilakukan Hasil survey - sampel
melalui unit emergensi
setelah pulang, dalam masa
follow-up dari RS yg sama
dg diagnosis ulang dan
pengobatan yg sama.

c. Skor survey persiapan kepulangan Skor jawaban pasien = > 10 % 8-9 % 6-7 % <5% Belum dilakukan Hasil survey - sampel
pasien tentang persiapan
kepulangan pasien

JUMLAH SKOR OUTPUT / DAMPAK

NILAI OUTPUT / DAMPAK (SKOR DIPEROLEH/1.800) X 30

JUMLAH NILAI TOTAL

NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR SKOR KETERANGAN
100 75 50 25 0 DIPEROLEH
(MASUKAN + PROSES + OUTPUT/DAMPAK)

Masalah / Hambatan :

Solusi / saran yang disampaikan

Pengkaji :

___________________________