FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I. IDENTITAS

A. Anak
1. Nama :
2. Anak yang Ke :
3. Tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin:
5. Agama :
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : (kandung/tiri)
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama : (kandung/tiri)
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :

II. GENOGRAM

III. RIWAYAT PENYAKIT

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal care :
b. Imunisasi TT : ya/tidak

3. Post Natal :

a. Kondisi bayi :
b. BB lahir ........ PBL ....... LKD/LD ...............

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

IV.RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi umur Tanggal diberikan Reaksi Tempat Imunisasi

Hb 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib ulangan
Campak Ulang

V. TUMBUH KEMBANG

1. Pertumbuhan Fisik
a. PB/TB :
b. BB :
c. LK :
d. LLA :
2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang sesuai
dengan perkembangan anak:
a. sesuai dengan umur
b. Meragukan
c. Kemungkinan penyimpangan

VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pola persepsi dan penangan kesehatan (pengetahuan keluarga tentang status kesehatan
anak saat ini).

2. Nutrisi-Metabolik
Bayi:
ASI/PASI : (berapa kali, pengenceran, samapi umur berap, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah)
Bubur susu diberi umur........
Nasi tim saring diberi umur ............
Makanan tambahan lainnya..................diberi umur.........
Pola makan .............. (berapa kali sehari/selang-seling ASI)
Anak-anak
Nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah,
makanan pantangan, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan, jenis makanan
selingan, kebiasaan
jajan ............................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................................
.........
3. Eliminasi (BAB/BAK)
Bisa memberitahu/tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat BAB/BAK, frekuensi,
warna,bau, konsistensi,
kelainan .......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............
4. Aktifitas/latihan
Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas, permainan yang disukai,
kemampuan memenuhi ADL, apakah ada kesulitan bernafas, lemah, nyeri
dada ............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........
5. Tidur dan Istirahat
Kebiasaan istirahat
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol,
mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur malam mulai
jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani, biasa tidur siang/tidak, berapa
jam...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Kognitif-Persefsi
Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran, pengecapan, taktil, penciuman,
persepsi terhadap nyeri, memori, pengambilan keputusan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Pola toleransi terhadap stress-koping
Gambarkan respons umum dan khusus terhadap stress. Strategi mengatasi stress yang biasa
digunakan dan keefektifannya. Strategi koping yang biasa digunakan, pengetahuan dan
penggunaan teknik manajemen stress. Hubungan manajemen stress dengan keluarga
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Pola keyakinan dan nilai
Latar belakang budaya/etnik, status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik, Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas, keyakinan dalam
budaya (mitos, kepercayaan, larangan, aadat) yang dapat mempengaruhi kesehatan.............
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi tidak /ya di puskesmas, dokter, dlll

Bila sakit minta pertolongan kepada.............................................................

Kunjungan ke Posyandu...............................................................................

Pengawasan anak di rumah...........................................................................

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis penyakit Akut/kronis/ Umur saat Lamanya pertolongan

menular/tidak sakit

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.....

X. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh termasuk status

gizi
b. Kesadaran :.....................................................................................................................
c. Tanda-tanda vital
1) Suhu : °C
2) Nadi : x/menit
3) Pernafasan : x/menit
4) Tekanan Darah : mmHg
d. Kepala: bentuk, keadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan, benjolan
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
e. Mata
Cowong/tidak, bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan
kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
f. Hidung
 Adanya sekret, pergerakan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan
lain.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
g. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan, pemakaian alat bantu dengan.....................
.....................................................................................................................................................
h. Mulut
Kebersihan daerah mulut, keadaan mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan,
kelainan, keadaan gigi (berlubang, karang gigi), kebersihan gigi, gusi, kerusakan lain) keadaan
lidah.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
i. Leher:
Pembesaran, kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakan leher
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
j. Thoraks, pernafasan:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, suara nafas, suara nafas
tambahan, vocal fremitus, nyeri dada, ada massa
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
k. Jantung : (bunyi,
pembesaran) ..............................................................................................................................
l. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba ada massa, nyeri pada perabaaan,
distensi, hernia,
peristaltik.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
m. Ekstremitas :
Keadaan bentuk, pergerakan, tonus otot, reflek lutut, adanya edema, dan lain-lain
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
n. Genetalia dan anus :
.....................................................................................................................................................
o. Neurologi
1. Nervus 1-XII..............................................................................................................................
2. Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, Kernig sign, refleks
babinski).......................................................................................................................................
p. Antropometri
1) BB : kg
2) TB : cm
3) Lingkar kepala : cm
4) Lingkar dada : cm
5) Lingkar lengan : cm
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, Foto Rontgen, CT Scan, USG, EEG,ECG)

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

XII. TERAPI SAAT INI

............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

XIII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI?PENYEBAB MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN

MUNCUL

XV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1
2
3
XVI. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS
1
2
3

XVII. EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSIS EVALUASI/SOAP NAMA/TTD

KEPERAWATAN
1
2
3