FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : ................................
Pendidikan : ............................
Umur : .................................
Pekerjaan : ............................
Agama : .................................
Alamat : ............................
Suku : .................................
No. Telpon : ............................
2. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Dgn Pendidikan Pekerjaan Status
KK Kesehatan

3. Genogram

4. Tipe Keluarga
a). Jenis tipe keluarga : ................................................................................................................
b). Masalah yang terjadi dengan tipe
tersebut : ................................................................................................................
5. Suku Bangsa
a). Asal suku bangsa : ................................................................................................................
b). Budaya yang berhubungan dengan
kesehatan : ................................................................................................................
6. Agama dan Kepercayaan yang Mempengaruhi Kesehatan
................................................................................................................
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga
 a) Anggota keluarga yang mencari
nafkah : ...........................................................................................................
b) Penghasilan : .................../bulan menurut keluarga.Cukup/tidak........................................
c) Upaya lain : ...........................................................................................................
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
...........................................................................................................
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap
bulan : ...........................................................................................................
f) Tabungan khusus
kesehatan : ...........................................................................................................
8. Aktifitas Rekreasi Keluarga
................................................................................................................
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
.............................................................................................................................................................
.............................................................
2. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
.............................................................................................................................................................
.............................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :
a). Riwayat terbentuknya keluarga inti :
........................................................................................................................................................
........................................................
b). Riwayat kesehatan keluarga inti :
............................................................................................................................................
....................................................................
c). Riwayat penyakit keturunan :
........................................................................................................................................................
........................................................
d). Riwayat Kesehatan Masing-masing Keluarga :
No. Nama Umur BB/ Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
TB kesehatan kesehatan yg telah
dilakukan

e). Sumber pelayanan kesehatan yang

dimanfaatkan : ...............................................................................................................................
.................................................................................
 3. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
................................................................................................................................................................
..................................................................
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karateristik Rumah :
a). Luas rumah : ..............................................................................................................
b). Tipe rumah : ..............................................................................................................
c). Kepemilikan : ..............................................................................................................
d). Jumlah dan rasio kamar/
ruangan : ..............................................................................................................
e). Ventilasi/ jendela : ..............................................................................................................
f). Pemanfaatan ruangan : .............................................................................................................
g). Septic tank : ada/ tidak,
letak : .............................................................................................................
h). Sumber air minum : .............................................................................................................
i). Kamar mandi/ WC : .............................................................................................................
j). Sampah : ............................................................limbah
RT .............................................................................................................
k). Kebersihan lingkungan : ........................................................................................................
2. Karateristik Tetangga dan Komunitas RW (kepedulian tetangga dengan keluarga):
.............................................................................................................
3. Mobilitas Geografis Keluarga (lama tinggal, jalur transportasi) :
.............................................................................................................
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat (keaktifan keluarga dalam
masyarakat : arisan PKK, dll)
.............................................................................................................
5. Sistem Pendukung Keluarga (terutama masalah keuangan)
.............................................................................................................
6. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/ cara Komunikasi Keluarga : .................................................................................................
2. Struktur Kekuatan Keluarga : ........................................................................................................
3. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
...................................................................................................................................
.....................
4. Nilai dan Norma Keluarga
....................................................................................................
7. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
a). Perasaan saling memiliki
: .............................................................................................................
b). Dukungan terhadap anggota
keluarga : ............................................................................................................
c). Kehangatan : .............................................................................................................
d). Saling menghargai : .............................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
a). Kerukunan hidup dalam
keluarga : ..............................................................................................................
b). Interaksi dan hubungan dalam
keluarga : .............................................................................................................
c). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan : .............................................................................................................
d). Kegiatan keluarga di waktu
senggang : .............................................................................................................
e). Partisipasi dalam kegiatan
sosial : .............................................................................................................
3. Fungsi Perawatan Keluarga
a). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/ masalah kesehatan
keluarga : ..............................................................................................................
b). Kemampuan keluarga mengambil keputusan :
.............................................................................................................

c). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :

.............................................................................................................
d). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat: .............................................................................................................
e). Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
.............................................................................................................

IV. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : .....................................................................................................
b. Stresor jangka panjang : .....................................................................................................
c. Respon keluarga terhadap
stresor : .......................................................................................................
d. Strategi koping : ........................................................................................................
 e. Strategi adaptasi
disfungsional : ........................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari/tanggal : ............................................................. Jam : ................................
Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

Tensi :
Nadi :
Suhu :
Respirasi
BB/TB/PB
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
atas-bawah dan
persendian
Sistem
Genetalia
Sasaran terutama pada yang mempunyai masalah kesehatan (sakit) dengan metode Head to toe
Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik :
.........
.................................................................
HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan : .........................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : ...........................................................................
Denpasar, ....................................................

(.)
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa Data
Data (sign - symptom) Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

2. Penapisan Masalah
1) .......................................................................................
KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN
Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak perlu
segera ditangani
TOTAL SKOR
 2) ................................................................................................................
KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN
Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak perlu
segera ditangani
TOTAL SKOR

3) .............................................................................................................
KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN
Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak perlu
segera ditangani
TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

B. PERENCANAAN
Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Bapak : ..................................................................
 DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDAR RENCANA
KEPERAWATAN EVALUASI EVALUASI INTERVENSI

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Catatan perkembangan asuhan keperawatan keluarga
Bapak : ...........................................................................................................................
HARI/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL DIAGNOSA