Rumah Sakit__________________________________ Pasien _______________________________________Umur___________________

Nama Pengirim :_____________________________ Alamat :________________________________________________________________

Tanggal : ______________________________________ Waktu tiba di Rumah Sakit : ___________________________________________

Lembar Kerja Rujukan Maternal

I. Pemeriksaan Awal Saat Datang di Rumah Sakit

Pemeriksaan Umum
TTV TD _____/_____ mmHg, Nadi _______/mnt, RR_______/mnt, Suhu _____oC, BB ______kg, TB ______cm, Sat O2 ________%
KU baik sedang buruk composmentis gelisah bingung tdk sadar
Pemeriksaan Obstetri
G_______P_______A_______ TFU____________, HIS_______________, Letak Janin____________. DenyutJantungJanin ________ / mnt
VT: Serviks Ø_________ penipisan ___________ Ketuban_______
II. ALASAN DIRUJUK. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.
 Persalinan Prematur
 Pre/Eklampsia  Partus Macet Sepsis  Pendarahan
Riwayat < 37 minggu  Sakit kepala Partograf lwt grs waspada  Demam, S > 38.0  Usia kehamilan _____ mg
 Ketubaan Pecah  Nyeri Abdominal fase laten > 8 jam Gelisah  Baru melahirkan
 kontraksi >10 menit Pandangan Kabur kala 2 > 1 jam Infeksi Kandung Kemih  Nyeri ___ ya ___ tidak
Riwayat hipertensi  Kontraksi___ ya ___ tidak
Fisik Usia Kehamilan: mg  Diastolik TD >100 Penurunan 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 DJ: /men S: o
C  Nadi >100. nadi:
kontraksi ___ x 10 men___dtk  Edema  Lama persalinan ____ jam TD: / mm Hg  Sistolik<100: /
Ketuban Pecah: jam  Moulase
DJJ: /menit  Leukosituria + ++ +++
Lab Lekosit ____  Proteinuria: + ++ +++ Partograf dibawa  Lekosit >12K : K  Hb: g/dl

Diagnosa lain /Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________________

III. PENATALAKSANAAN SEBELUM DIRUJUK

Ancaman/Persalinan prematur langsung dirujuk

KPD atau Curiga Sepsis atau Infeksi Berat

Ibu dengan ⎕ demam S > 37,6 atau ⎕ ketuban pecah >18 jam. Berikan antibiotik :
⎕Ampicillin 2 g IV tiap 6 jam DAN Gentamisin 160 mg IV tiap 24 jam DAN Metronidazole 500mg/8jam. Waktu _______
ATAU ⎕Ceftriaxon 2 g IV tiap 24 jam Waktu________
Preeklampsia Berat / Eklampsia
 DosisAwal ___ MgSO4 4g IV (10 ml MgSO4 konsentrasi 40%) bolus dalam 10 menit. Waktu ___________

 Kemudian diberikan MgSO4 10 g IM disuntikkan BoKa 5 g dan BoKi 5 g kemudian dirujuk. Waktu ___________
 Pasang kateter menetap
 Pasang O2 ltr/menit
 Jika >T = 140/90 bisa diberi Nefedipin 10 mg tab oral, bisa juga Metil Dopa 250 – 500 mg 3 X 1 ( UK < 36 minggu )
 Jika ditemukan oedema paru bisa diberikan Furosemid 1 ampul

Pendarahan
 Jangan lakukan pemeriksaan dalam (VT) kalau ibu hamil > 20 weeks DAN berdarah
 Perdarahan Setelah Melahirkan :
 Periksa kelengkapan plasenta : ⎕ Lengkap ⎕ Tidak Lengkap
 Pastikan tidak adanya robekan : ⎕ Ada robekan ⎕ Tidak ada robekan
 Kosongkan kandung kemih
 Masase uterus
 KBI/KBE langsung segera dirujuk
 Pasang Infus 2 jalur menggunakan tranfusi set, 1 jalur untuk cairan dan satu jalur drip Oxitocyn
 Diambil Sample darah 5 cc


Terapi Syok

1
  Pasang Infus 2 jalur dengan ukuran terbesar 16 / 18
 Jika pasien dengan Nadi >100 dan TD sistolik < 100 mm Hg, lakukan langkah berikut.
 GuyurRL / NaCl 0.9%1-2 Liter dalam 15menit.→ Cek kembali TD _____ /______ mm Hg. Waktu ___________
 Ulangi 1 Liter jika masih hipotensi: → cek kembali TD _____ /_____ mm Hg. Waktu _________ Diuresis ________cc
 Berikan oksigen dengan masker 6 – 8 ltr/mnt
 Pasang kateter menetap
 Lakukan Resusitasi sambil dirujuk
 Posisi Trendelenburg
IV.

Catatan: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Diagonosa Rujukan :______________________________________________________________

Institusi penerima __________________________ Dokter penerima _________________________ Waktu diterima____________________
Dokter Pengirim______________________________________ Tgl_____________________________ Waktu_____________________________

Nama Pasien: _______________________________________

Tanggal Lahir:_____________________BB: ___________ kg

Tanggal dan Waktu Keterangan