KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT.................

MONITORING AREA DAPUR

Bulan :
No Variabel Penilaian Ya Tdk N/A Keterangan
1 Lantai kering dan bersih
2 Tidak ada serangga atau binatang di dapur
3 Insect killer terpasang sesuai persyaratan
4 Material pembersih dapat dikenali dan
tersimpan terpisah/ jauh dari makanan
5 Terdapat wastafel, sabun cair dan tissue
6 Peralatan dan perabotan dalam kondisi yang
baik
7 Peralatan, permukaan dan alat – alat rumah
tangga bersih dan kering
8 Rak,lemari dan laci bersih dan kering, bebas
dari debu dan dalam kondisi baik
9 Semua peralatan masak terlihat bersih
10 Refrigerator/ freezer bersih dan bebas dari
bunga es
11 Terdapat thermometer pada freezer/
refrigerator
12 Terdapat bukti monitoring suhu setiap hari
dan ada tindakan yang tepat jika tidak sesuai
standar ( temperatur harus ≤ 8ºC, Freezer –
18 ºC )
13 Makanan pasien dan staff diberi label dan
ada sistem penempatan ketika makanan telah
dibuka dan atau makanan yang digunakan
14 Tidak terdapat benda/ item yang tidak tepat
dalam refrigerator
15 Semua produk makanan ada tanggal
kadaluarsa
16 Makanan terbuka ditutup dan disimpan di
wadah/ kontainer
17 Tersedia Disposable kertas ( lap ) pengering
peralatan makanan/ minuman/ masak dan
permukaan
18 Tidak ada lap kain atau handuk yang
digunakan untuk pembersihan peralatan
19 Sampah dengan pijakan kaki bersih dan
tidak rusak
20 Tidak terdapat benda/ alat yang tidak tepat
yang ada di dapur
Total

Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi IPCN

(...........................................) (............................................)
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT....................

MONITORING PEMULASARAAN JENAZAH

Bulan :
No Variabel Penilaian Ya Tdk N/A Keterangan
Adanya Regulasi
1 Adanya pedoman pelayanan
2 SPO Memandikan
3 SPO perawatan jenazah menular
4 SPO perawatan jenazah tidak menular
5 SPO pembersihan ruangan
Perawatan Jenazah
1 Perawatan jenazah sesuai kategori menular
dan tidak menular
2 Penggunaan APD sesuai standart
Pembersihan sarana dan ruang perawatan
jenazah setelah dipakai
1 Dilakukan pembersihan dengan sabun /
detergen
2 Permukaan dilap dengan clorin 0,5 %
3 Sarana dan ruangan siap pakai ( rapi, tertata
dan bersih )
Memandikan Jenazah
1 Memandikan jenazah sesuai standart
2 Penggunaan APD sesuai standart
3 Air pembuangan mengalir dan lancar
4 Penyediaan shampo, sabun, handuk sesuai
dan tempat penyimpanan : rapi, tertata dan
bersih.
Pembersihan ruang memandikan jenazah
setelah dipakai
1 Dilakukan pembersihan dengan sabun/
detergen
2 Permukaan dilap dengan clorin 0,5 %
3 Sarana dan ruangan siap pakai ( rapi, tertata
dan bersih )
Mutu pelayanan : pelaksananaan
kewaspadaan standar PPI
1 Kepatuhan petugas dalam cuci tangan
dipantau
2 Fasilitas cuci tangan tersedia dan cukup
3 Pengelolaan linen jenazah sesuai kategori
infeksius dan non infeksius
4 Ruangan pemulasaraan jenazah rapi dan
bersih
5 Kebutuhan sarana/ fasilitas, tersedia : kereta
jenazah, mobil jenazah
Total

Mengetahui,
Ka Inst Pemulasaraan Jenazah Observer
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT.....................

MONITORING KADALUARSA SINGLE USE MENJADI REUSE

Tanggal :
Ruangan :

No Variabel Penilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Alat single use yang akan digunakan
kembali harus dinilai oleh user , apakah
masih memenuhi syarat, tidak berubah
warna, tidak cacat dan mudah digunakan
2 Proses pengelolaan alat reuse sesuai dengan
SPO
3 Dalam kemasan harus tercantumkan catatan
: no. alat, tanggal sterilisasi, tanggal
kadaluarsa alat, dan nama petugas
penyeteril.
4 Alat pada batas kadaluarsa di sterilisasi
ulang
5 Alat single use – reuse harus disimpan
dalam tempat tersendiri
6 Dilakukan pencatatan untuk evaluasi

Rekomendasi :

Mengetahui,
Kepala Instalasi IPCN

(...........................................) (............................................)