KAJIAN KASUS GIZI DALAM DAUR KEHIDUPAN

DESKRIPSI KASUS:

ANALISIS SUBJEKTIF
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Riwayat :
Latar Belakang :
Informasi Lain :
ANALISIS OBJEKTIF
TB/PB :
BB Saat Ini :
BB Sebelumnya :
Status Gizi :
Data Biokimia :
Tanda Fisik/Klinis :
Kebiasaan :
Makan/
Pantangan
Analisis Asupan
Energi Protein Lemak KH
Asupan
AKG
% Asupan

Kesimpulan:

ANALISIS HASIL ANAMNESA

PERENCANAAN ASUHAN GIZI

Perhitungan :
Kebutuhan Energi
Kebutuhan :
Protein
Kebutuhan Lemak :

Kebutuhan KH :

Kebutuhan :
Vitamin
Kebutuhan :
Mineral
Kebutuhan Air :

ANJURAN PORSI BAHAN MAKANAN SEHARI

Bahan Makanan Satuan Penukar

Makanan Pokok
Protein Hewani
Protein Nabati
Sayuran
Buah
Susu
Minyak
Gula

SUSUNAN MENU SEHARI

Pagi :

Snack :

Siang :

Snack :

Malam :
 Snack :

RENCANA PENYULUHAN

Nama Penyusun

1. (Nama) (NIM)…………………(TTD)
2. (Nama) (NIM) …………………(TTD)
3. (Nama) (NIM) …………………(TTD)
4. (Nama) (NIM) …………………(TTD)

Validasi………………………………………(Tanggal, Bulan, Tahun)

(Asprak) (Dosen)