RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA

Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809

email : rsbnabasa@yahoo.com

DAFTAR MAKANAN PASIEN DIRUANG RAWAT INAP

Ruang Rawat :

Tanggal :

No Urut No Tempat Tidur Nama Pasien Diet Ket

 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

DAFTAR PERMINTAAN DIET MAKANAN PASIEN RUANG RAWAT INAP

Ruang rawat :
Tanggal :
Pasien hari ini : orang
Bayi (B ) : orang
Anak (A) : orang
Dewasa (D) : orang
Jumlah : orang

Jenis makanan KELAS

I II III VIP KET
B A D B A D D D B A
1 Biasa
2 Lunak
3 Saring
4 T.Kalori T.Protein TKTP
5 Diabetes Militus ( DM )
6 Lambung
7 Rendah Garam
8 Rendah Kalori
9 Rendah Lemak
10 Rendah Protein
11 Hipermesis
12 Preeklamsi
13 Anti Diare
14 Puasa
15
JUMLAH

Ahli Gizi Penanggungjawab

 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

FORMULIR INDIKATOR MUTU

1. Ketepatan rencana asuhan gizi yang sesuai dengan standar pelayanan

Nama auditor : Tanggal MRS:

Inisial pasien : Tanggal audit :

Standar ya tidak Tidak Keterangan

aplikasif
Rencana asuhan gizi yang diberikan
tepat waktu (maks 1 mgu setelah
pasien MRS)
Rencana asuhan gizi yang tercatat
rekam medis dan dalam catatan
asuhan terintegrasi
Monitoring pelaksanaan rencana
asuhan dilakukan
Rencana asuhan yang dilakukan oleh
dietesin
Kesesuaian intervensi pada pasien
yang mengalami penurunan berat
badan yang bermakna ( > 5% dalam 1
bulan, >7,5% dalam 3 bulan, > 10%
dalam 6 bulan)
RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com
 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

Rekapitulasi
Nama ruangan : Jumlah rekam medic yang diaudit: :
Tanggal audit: Nama auditor :

Ʃy+ ƩTA
skor= x
standar RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 RM7 RM8 RM9 RM10 100
ƩRM yg diaudit
Rencana asuhan gizi yang diberikan
tepat waktu (maks 1 mgu setelah pasien
MRS)
Rencana asuhan gizi yang tercatat rekam
medis dan dalam catatan asuhan
terintegrasi
Rencana asuhan direvisi sesuai dengan
respon pasien
Monitoring pelaksanaan rencana asuhan
dilakukan
Rencana asuhan yang dilakukan oleh
dietesin
Kesesuaian intervensi pada pasien yang
mengalami penurunan berat badan yang
bermakna ( > 5% dalam 1 bulan, >7,5%
 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

dalam 3 bulan, > 10% dalam 6 bulan)

Rata-rata
 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

2. Audit ketepatan diet

Nama auditor : Tanggal audit :

Lokasi audit::

Diet yg disajikan
Rencana Order diet (1)
Inisial pasien RM (2) Keterangan
diet
Ya p tdk ya p tdk

Jumlah

3. Audit ketepatan penyajian makanan

Nama auditor : Tanggal audit :

 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

Waktu makan : Ruang/ lokasi makan :

Jens diet/ tekstur :

Aspek Ya Tidak
1. Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar
yang ditetapkan ?
2. Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus
menu yang berlaku atau menu yang diminta
pasien ?
3. Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan stanar
porsi yang ditetapkan ?
4. Apakah penampilan makanan yang disajikan
secara keseluruhan baik ?
 RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Jl. Sui Raya Dalam No.65 Pontianak Telp. (0561) 582809
email : rsbnabasa@yahoo.com

4. Sisa makanan pasien

Nama auditor : Tanggal audit :

Nama pasien : Waktu makan :
Diet :

Sisa makanan
Jenis menu p 3/4 1/2 1/4 0

Jumlah
Dikali dengan
Total

total nilai
audit skor = x 100 %
jumlah jenis menu x 4

Kesimpulan : √ terpenuhi □ tidak terpenuhi □