KUESIONER RESPONDEN CITA RASA MAKANAN

Pilihlah jawaban dengan tanda centang (V) yang menurut anda cocok.

Jenis Hidangan
Kriteria Lauk
Nasi Lauk Nabati Sayur
Hewani
Warna
a. Menarik
b. Kurang menarik
c. Tidak Menarik
Tekstur
a. Sesuai dengan jenis
masakan
b. Kurang sesuai dengan
jenis masakan
c. Tidak sesuai dengan
jenis masakan
Bumbu
a. Enak
b. Kurang enak
c. Tidak enak
Aroma
a. Harum
b. Kurang harum
c. Tidak harum
Suhu (temperatur)
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
Menurut anda apakah makanan yang disajikan cukup bervariasi?
a. Bervariasi
b. Kurang bervariasi
c. Tidak bervariasi

Komentar:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 KUSIONER KETEPATAN CITA RASA MAKANAN

Waktu makan : Tanggal :

Jenis diet/tekstur : Ruang :

Pilihlah jawaban dengan tanda centang (V) yang menurut anda cocok.

Jenis Aroma Suhu Penampilan Citarasa Tekstur

Hidangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nasi
Lauk
Hewani
Lauk
Nabati
Sayur
Total
Keterangan:
Ya : Dapat diterima
Tidak : Tidak dapat diterima

Komentar:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

KUSIONER KETEPATAN CITA RASA MAKANAN

Waktu makan : Tanggal :

Jenis diet/tekstur : Ruang :

Pilihlah jawaban dengan tanda centang (V) yang menurut anda cocok.

Jenis Aroma Suhu Penampilan Citarasa Tekstur

Hidangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nasi
Lauk
Hewani
Lauk
Nabati
Sayur
Total
Keterangan:
Ya : Dapat diterima
Tidak : Tidak dapat diterima

Komentar:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 SISA MAKAN PASIEN

Waktu makan : Tanggal :

Jenis diet/tekstur : Ruang :

Sisa Makanan
Jenis Hidangan P 3/4 1/2 1/4 0
Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Kue
Susu
Jus
Puding
Salad
Total

SISA MAKAN PASIEN

Waktu makan : Tanggal :

Jenis diet/tekstur : Ruang :

Sisa Makanan
Jenis Hidangan P 3/4 1/2 1/4 0
Nasi
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Kue
Susu
Jus
Puding
Salad
Total