FORMULIR SKRINING GIZI RUANG No.

RM :
Nama :
ULANG Tanggal Lahir :
OLEH DIETISIAN KELAS (Mohon diisi / Tempelkan label jika ada )

Tanggal : Diagnosis Medis :

YA TIDAK
SKRINING GIZI ULANG PASIEN ANAK
TekananDarah :……/….. mmHg Nadi :…x/mnt Pernafasan :… x/mnt Suhu :….0 C BB :…..Kg TB :......cm
SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK ( Berdasarkan Adaptasi STRONG-Kids )
SKOR TABEL 1 :
(Lingkari angka sesuai
Parameter keadaan pasien) - Diare kronik (lebih 2 minggu)
- (Tersangka) Penyakit jantung
YA TIDAK bawaan
Apakah pasien tampak kurus ? 1 0 - (Tersangka) HIV
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir - (Tersangka)kanker
(Bedasarkan penilaian objektif data BB bila ada / penilaian subjektif - Penyakit hati kronik
1 0 - Penyakit ginjal kronik
dari orang tua pasien ATAU untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik
- TB Paru
selama 3 bulan terakhir) - Luka Bakar luas
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : - Kelainan anatomis mulut yang
menyebabkan kesulitan makan
 Diare ≥ 5 kali / hari atau muntah > 3 kali / hari dalam seminggu (bibir sumbing)
terakhir
1 0
- Trauma
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir - Kelainan metabolik bawaan
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien - Retardasi mental
beresiko mengalami malnutrisi? (Lihat Tabel 1)
2 0 - Keterlambatan perkembangan
- Rencana/pasca operasi mayor
TOTAL SKOR (misal : Laparatomi,
Interpretasi SKOR : 0 : Rendah 1-3 : Risiko Sedang 4 – 5 : Risiko Torakotomi)
Tinggi - Terpasang Stoma
Total Skor (JikaJawabanskor ≥ 1dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi / Dietisan
Evaluasi Risiko TinggiSetiap Hari Risiko Sedang 3 Hari Risiko Rendah  7 Hari

YA TIDAK
SKRINING GIZI ULANG PASIEN DEWASA
TekananDarah :……./……. mmHg Nadi :……..x/m Pernafasan :……..x/mnt Suhu :……..0 C BB :…… kg
TB :…......cm
BerdasarkanMalnutrition Screening Tool( MST) :
No PARAMATER SKOR TABEL
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan DM
dalam 6 bulan terakhir ? Penyakit Keganasan
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 Stroke
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 Pneumonia Berat
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut Peny. Ginjal Kronik
1 – 5 Kg 1 Hemodialisa
6 – 10 Kg 2 Geriatri
11 – 15 Kg 3 ImunitasMenurun
>15 Kg 4 ICCU, ICU
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? (Mual, Luka Bakar
dan Muntah) Sirosis Hepatis
a. Tidak 0 Kemoterapi
b. Ya 1 Bedah Digestif
TOTAL SKOR Cidera Kepala Berat
Interpretasi Skor : 0-1 Rendah 2-3 Risiko Sedang 4-5 RisikoTinggi
3. Pasien dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak (Lihat Tabel) Sakit Berat
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi /
Dietisan
Evaluasi Risiko TinggiSetiap Hari Risiko Sedang 3 Hari Risiko Rendah 7 Hari
Kediri,
Tanda Tangan,
Dietisien (Ahli Gizi)

(..................................)
001/GIZI/rev.00/RSIA-N/2019