Identitas
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Keterangan
No Kewenangan Klinis Dibawah
Mandiri
Supervisi
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan Kode Etik Profesi Gizi.
2. Merujuk pasien kepada ahli lain pada saat situasinya berada diluar
kompetensinya.
3. Ikut aktif dalam kegiatan - kegiatan profesi gizi
4. Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio untuk pengembangan
profesi dan berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan.
22. Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi, biaya dan
daya terima
23. Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/ formula
(mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan makanan
formula)
24. Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan
makanan/ menu) untuk kelompok sasaran
25. Menyusun menu untuk kelompok sasaran
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik makanan
27. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi
makanan
28. Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan
29. Melakukan penapisan gizi ( nutrition screening) pada pasien individu
Keterangan
Tidak
Diberikan
LOGBOOK DIETSEN
I II III
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl TTD Tgl
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan Kode Etik Profesi Gizi.
2. Merujuk pasien kepada ahli lain pada saat situasinya berada diluar
kompetensinya.
3. Ikut aktif dalam kegiatan - kegiatan profesi gizi
4. Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio untuk pengembangan
profesi dan berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan.
5. Berpartisipasi dalam proses kebijakan legislatif dan kebijakan publik
yang berdampak pada pangan, gizi dan pelayanan kesehatan
6. Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan komunikasi dan
informasi.
7. Mendokumentasi kegiatan pelayanan gizi
8. Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek tersupervisi
9. Mendidik pasien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan
penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi
10. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk kelompok sasaran.
11. Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan
untuk kelompok sasaran.
12. Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan baru dalam kegiatan
pelayanan gizi
13. Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktek dietetik
untuk kepuasan konsumen.
14. Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran kinerja dalam
pelayanan gizi
15. Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan organisasi
16. Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran
institusi
17. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi
18. Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi
19. Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam
pelayanan gizi
20. Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan gizi
21. Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi keuangan,
sumber daya manusia, saran prasarana dan pelayanan gizi.
22. Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi, biaya dan
daya terima
23. Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/ formula
(mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan makanan
formula)
24. Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke
bahan makanan/ menu) untuk kelompok sasaran
25. Menyusun menu untuk kelompok sasaran
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik makanan
27. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi
makanan
28. Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan
29. Melakukan penapisan gizi ( nutrition screening ) pada pasien
individu
30. Melakukan pengkajian gizi ( nutritional assesment ) pasien tanpa
komplikasi (dengan kondisi kesehatan umum, misalnya
hipertensi, jantung, obesitas)
8/19/2019 FARA
8/19/2019 FARA
8/19/2019 FARA
8/19/2019 FARA
18/08/2019 - 19/08/2019 FARA
8/19/2019 FARA
XXI (IMAS NURASIAH) XXII (SITI ASTUTIK)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 8/20/2019 FARA 8/18/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 8/20/2019 FARA 8/18/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 8/20/2019 FARA 8/19/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 8/20/2019 FARA 8/19/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 19/08/2019 - 20/19/201 FARA 16/08/2019 - 20/08/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 8/20/2019 FARA 8/19/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
SITI ASTUTIK) XXIII (SULASIH) XXIV (LIA AFIFAH)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 17/08/2019 - 20/08/2019 FARA 20/08/2019 - 22/08/201 FARA
8/21/2019 FARA
8/21/2019 FARA
8/22/2019 FARA
8/22/2019 FARA
20/08/2019 - 23/08/2019 FARA
8/22/2019 FARA
XXVI (SRI UTAMI) XXVII (KOMSATUN)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 8/22/2019 FARA 8/22/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 8/22/2019 FARA 8/22/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 8/23/2019 FARA 8/22/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 8/23/2019 FARA 8/22/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 20/08/2019 - 23/08/201 FARA 19/08/2019 - 23/08/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 8/23/2019 FARA 8/22/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
(KOMSATUN) XXVIII (BINTI MALIKATUL) XXIX (YAYUK SUPRAPTI) XXX (KRISTINA RAHAYU)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 25/08/2019 - 27/08/201 FARA 23/08/2019 - 27/08/201 FARA 26/08/2019 - 30/08/2019
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XXXI (NUNING HAYATI) XXXII (RATNA PUTRI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 8/31/2019 FARA 8/31/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 8/31/2019 FARA 8/31/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 8/31/2019 FARA 8/31/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 8/31/2019 FARA 8/31/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 30/08/2019 - 31/08/2019 FARA 30/08/2019 - 31/08/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 8/31/2019 FARA 8/31/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
RATNA PUTRI) XXXIII (LULUK LESTARI) XXXIV (HARI SUSANTI) XXXV (SARI DEWI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 31/08/2019 - 01/09/2019 FARA 29/08/2019 - 30/08/2019 FARA 29/08/2019 - 30/08/2019
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XXXVI (YUNITA KARLINA) XXXVII (WIJI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 9/2/2019 FARA 8/25/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 9/2/2019 FARA 8/25/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 8/3/2019 FARA 8/26/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 8/3/2019 FARA 8/26/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 30/08/2019 - 3/09/2019 FARA 22/08/2019 - 29/08/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 8/3/2019 FARA 8/26/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
XVII (WIJI)
TTD
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
No Kewenangan Klinis
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XI (BELQIS MAULUD) XII (LISA MAYANGSARI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 9/13/2019 FARA 9/17/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 9/13/2019 FARA 9/17/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 9/14/2019 FARA 9/17/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 9/14/2019 FARA 9/17/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 11/09/2019 - 14/09/2019FARA 16/09/2019 - 17/09/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 9/14/2019 FARA 9/17/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
MAYANGSARI) XIII (LISA KUSUMA DEWI) XIV (LUSIANI) XV (YULAIKAH)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 13/09/2019 - 17/09/201 FARA 17/09/2019 - 18/09/2019 FARA 16/09/2019 - 19/09/201
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
Kewenangan Klinis
9/25/2019 FARA
9/25/2019 FARA
9/25/2019 FARA
9/25/2019 FARA
24/09/2019 - 25/09/2019 FARA
9/25/2019 FARA
XXVI (DARIYANTI) XXVII (IKHA NUGRAHANI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 9/27/2019 FARA 9/27/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 9/27/2019 FARA 9/27/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 9/28/2019 FARA 9/28/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 9/28/2019 FARA 9/28/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 26/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 28/09/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 9/28/2019 FARA 9/28/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
HA NUGRAHANI) XXVIII (VIVI SETYA) XXIX (LINA) XXX (AYU AGUSTIN)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 25/09/2019 - 28/09/2019 FARA 25/09/2019 - 29/09/201 FARA 28/09/2019 - 30/09/201
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XXXI (HARIYATI) XXXII (SARI DEWI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 9/29/2019 FARA 9/30/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 9/29/2019 FARA 9/30/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 9/30/2019 FARA 01/10/20109
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 9/30/2019 FARA 01/10/20109
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 27/09/2019 - 30/09/2019FARA 29/09/2019 - 01/10/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 9/30/2019 FARA 01/10/20109
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
SARI DEWI) XXXIII (FITRI) XXXIV (BINTI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 30/09/2019 - 02/10/2019FARA 30/09/2019 - 02/10/201 FARA
10/6/2019 FARA
10/6/2019 FARA
10/7/2019 FARA
10/7/2019 FARA
04/10/2019 - 07/10/20109 FARA
9/30/2019 FARA
I (ASIH WIJAYANTI)
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
2. dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
3. situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
4. gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
5. portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan
proses kebijakan profesi dan
6. berpartisipasi
legislatif
Menggunakan dalam
dan kebijakan kegiatan
teknologi publik pendidikan
yang
mutakhir untuk 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
berkelanjutan.
berdampak
kegiatan pada pangan,
komunikasi dangizi dan
informasi.
7. Mendokumentasi kegiatan pelayanan 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
pelayanan
gizi kesehatan
8. Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
9. praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/4/2019 FARA
10. kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
11. terapi
gizi gizi
Ikut untuk untuk
kelompok
serta dalam kondisi tanpa
sasaran.dan
pengkajian
komplikasi
pengembanganpengetahuan
bahan pendidikan
12. Menerapkan dan untuk 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
13. kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
14. pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
15. kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
16. pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
17. operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran
penetapaninstitusi
biaya
18. pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
19. pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
20. pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanan saranagizidan
21. prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
22. pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi makanankeuangan,
yang sumber
23. daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
24. Menyusun standar makanan dan 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
25. meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 3/10/2019 - 04/10/2019 FARA
27. Menyelia pengadaan dan distribusi
28. bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
29. makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/4/2019 FARA
30. makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/4/2019 FARA
31. assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi (nutritional
32. (dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/4/2019 FARA
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya 3/10/2019
asuhan - 04/10/2019 FARA
33. Melakukan monitoring dan evaluasi
34.
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi dalam pemilihan
organ
pasien formula , failure
trauma)
35. enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
36. penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
37. kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
38. rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasien gizi/ screening
39. status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
40. masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/4/2019 FARA
41. sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dalam programdan kepercayaan
promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan
43. evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
44. masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
II (WIWIT RAHAYU) III (LIA SAROHMAWATI) IV (KARTINI)
Tgl TTD Tgl TTD Tgl TTD
/10/2019 - 04/10/2019 FARA 01/10/2019 - 05/10/201 FARA 02/10/2019 - 06/10/201 FARA
10/5/2019 FARA
10/5/2019 FARA
10/5/2019 FARA
10/5/2019 FARA
03/10/2019 - 06/10/201 FARA
10/5/2019 FARA
VI (KHALIMATUS) VII (CHOLIDATUS)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/7/2019 FARA 10/7/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/7/2019 FARA 10/7/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/7/2019 FARA 10/7/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/7/2019 FARA 10/7/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 05/10/2019 - 07/10/201 FARA 06/10/2019 - 07/10/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/7/2019 FARA 10/7/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
HOLIDATUS) VIII (ANA SUSANTI) IX (KHURMA INDRAWATI) X (WIDI ASTUTIK)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 02/10/2019 - 05/10/201 FARA 08/10/2019 - 09/10/201 FARA 08/10/2019 - 09/10/201
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XI (AL RISKHA) XII (MIFTAKUL)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/9/2019 FARA 10/7/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/9/2019 FARA 10/7/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/9/2019 FARA 10/8/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/9/2019 FARA 10/8/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 08/10/2019 - 09/10/2019 FARA 04/10/2019 - 09/10/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/9/2019 FARA 10/8/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
MIFTAKUL) XIII (PRESTI NUGRAINI) XIV (WINARSIH)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 04/10/2019 - 08/10/201 FARA 10/10/2019 - 11/10/2019 FARA
10/11/2019 FARA
10/11/2019 FARA
10/12/2019 FARA
10/12/2019 FARA
10/10/2019 - 12/10/2019 FARA
10/12/2019 FARA
XVI (MERY LUSIANA) XVII (DWI ERNAWATI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/13/2019 FARA 10/13/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/13/2019 FARA 10/13/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/13/2019 FARA 10/14/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/13/2019 FARA 10/14/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 12/10/2019 - 13/10/201 FARA 11/10/2019 - 14/10/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/13/2019 FARA 10/14/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
WI ERNAWATI) XVIII (MAS DEWI PUTRI) XIX (RIBUT HARIYANTI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 13/10/2019 - 16/10/2019 FARA 19/10/2019 - 20/10/2019 FARA
10/19/2019 FARA
10/19/2019 FARA
10/19/2019 FARA
10/19/2019 FARA
17/10/2019 - 20/10/201 FARA
10/19/2019 FARA
XXI (NURMIATI) XXII (YULASIATI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/19/2019 FARA 10/22/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/19/2019 FARA 10/22/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/19/2019 FARA 10/22/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/19/2019 FARA 10/22/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 18/10/2019 - 19/10/201 FARA 21/10/2019 - 22/10/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/19/2019 FARA 10/22/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
YULASIATI) XXIII (FIRDA) XXIV (SURENI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 19/10/2019 - 21/10/201 FARA 23/10/20019 - 24/10/2019 FARA
10/24/2019 FARA
10/24/2019 FARA
10/25/2019 FARA
10/25/2019 FARA
23/10/2019 - 25/10/2019 FARA
10/25/2019 FARA
XXVI (KHARISMA ANJARSARI) XXVII (RENI HAYANTI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/27/2019 FARA 10/25/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/27/2019 FARA 10/25/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/27/2019 FARA 10/26/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/27/2019 FARA 10/26/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 26/10/2019 - 28/10/201 FARA 23/10/2019 - 26/10/201
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/27/2019 FARA 10/26/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
RENI HAYANTI) XXVIII (VERUMNIA) XXIX (PUJIN RAHAYU)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 23/10/2019 - 26/10/201 FARA 24/10/2019 - 27/10/2019 FARA
10/26/2019 FARA
10/26/2019 FARA
10/27/2019 FARA
10/27/2019 FARA
25/10/2019 - 29/10/2019 FARA
10/27/2019 FARA
XXXI (HARIAH) XXXII (YENI APRI LIYA)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/28/2019 FARA 10/29/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/28/2019 FARA 10/29/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 10/29/2019 FARA 10/30/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 10/29/2019 FARA 10/30/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 26/10/2019 - 29/10/2019FARA 27/10/2019 - 30/10/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 10/29/2019 FARA 10/30/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
ENI APRI LIYA) XXXIII (NURUL FADILAH) XXXIV (EMA ARFIANTI) XXXV (INDAH SUGIMIARTI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD Tgl
FARA 30/10/2019 - 31/10/201 FARA 29/10/2019 - 31/10/201 FARA 28/10/2019 - 31/10/2019
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
FARA
XXXVI (AYU MELINDA AGUSTIN) XXXVII (LINDA ASTARI)
Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl
Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk
mutakhir 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 10/31/2019 FARA 10/31/2019
kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
Ikut serta dalam pengkajian dan
pengembanganpengetahuan
Menerapkan bahan pendidikan dan untuk 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizi dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
Menyusun standar makanan dan 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
Menyelia pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 10/31/2019 FARA 10/31/2019
makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 11/1/2019 FARA 11/1/2019
assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi ( nutritional
(dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 11/1/2019 FARA 11/1/2019
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 29/10/2019 - 01/11/2019 FARA 29/10/2019 - 01/11/2019
Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi
organ
pasien formula ,
dalam pemilihan
failure
trauma)
enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 11/1/2019 FARA 11/1/2019
sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
LINDA ASTARI) XXXVIII (SITI JUWARIYAH) XXXIX (SUPRATIWI)
TTD Tgl TTD Tgl TTD
FARA 28/10/2019 - 02/11/2019 FARA 29/10/2019 - 02/11/2019 FARA
10/31/2019 FARA
10/31/2019 FARA
11/1/2019 FARA
11/1/2019 FARA
29/10/2019 - 01/11/2019 FARA
11/1/2019 FARA
I (NURUN)
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
2. dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
3. situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
4. gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
5. portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan
proses kebijakan profesi dan
6. berpartisipasi
legislatif
Menggunakan dalam
dan kebijakan kegiatan
teknologi publik pendidikan
yang
mutakhir untuk 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
berkelanjutan.
berdampak
kegiatan pada
komunikasi pangan, dan gizi dan
informasi. 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
7. Mendokumentasi kegiatan pelayanan
pelayanan
gizi kesehatan
8. Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
9. praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 11/2/2019 FARA
10. kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit
dan pelatihandan
11. terapi
gizi gizi
Ikut untuk untuk
kelompok
serta dalam kondisi tanpa
sasaran.dan
pengkajian
komplikasi
pengembanganpengetahuan
bahan pendidikan
12. Menerapkan dan untuk 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
13. kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
14. pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
15. kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizi dan
16. pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
17. operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran
penetapaninstitusi
biaya
18. pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
19. pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
20. pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanan saranagizidan
21. prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
22. pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi makanankeuangan,
yang sumber
23. daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
24. Menyusun standar makanan dan 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
25. meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
27. Menyelia pengadaan dan distribusi
28. bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
29. makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 11/2/2019 FARA
30. makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 11/2/2019 FARA
31. assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi (nutritional
32. (dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 11/2/2019 FARA
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan 1/11/2019 - 02/11/2019 FARA
33. Melakukan monitoring dan evaluasi
34.
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi dalam pemilihan
organ
pasien formula , failure
trauma)
35. enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
36. penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
37. kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
38. rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasien gizi/ screening
39. status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
40. masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 11/2/2019 FARA
41. sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dalam programdan kepercayaan
promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan
43. evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
44. masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
II (ASTUTIK) III (SETIANINGSIH) IV (NOVA AULIATUL)
Tgl TTD Tgl TTD Tgl TTD
1/11/2019 - 04/11/2019 FARA 01/11/2019 - 04/11/2019 FARA 04/11/2019 - 06/11/2019 FARA
11/6/2019 FARA
11/6/2019 FARA
11/7/2019 FARA
11/7/2019 FARA
05/11/2019 - 08/11/201 FARA
11/7/2019 FARA
VI (SUPRAPTI)
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan Kode Etik 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
2. Profesi Gizi.
Merujuk pasien kepada ahli lain pada saat situasinya
3. berada
Ikut aktifdiluar
dalamkompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi gizi
4. Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio untuk
5. pengembangan
Berpartisipasi dalam profesi dan berpartisipasi
proses dalamdan
kebijakan legislatif kegiatan
6. pendidikan
kebijakan
Menggunakan berkelanjutan.
publik yang berdampak
teknologi mutakhir pada pangan,
untuk gizi dan
kegiatan 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
7. pelayanan
komunikasi
Mendokumentasikesehatan
dan informasi.
kegiatan pelayanan gizi 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
8. Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek
9. tersupervisi
Mendidik pasien dalam rangka promosi kesehatan, 11/8/2019 FARA
10. pencegahan
Melaksanakanpenyakitpendidikan dandanterapi gizi untuk
pelatihan kondisi
gizi untuk
11. tanpa
kelompok komplikasi
sasaran.
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan
12. pendidikan untuk
Menerapkan kelompok sasaran.
pengetahuan dan ketrampilan baru 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
13. dalam
Ikut kegiatan
serta pelayanan kualitas
dalam peningkatan gizi pelayanan atau
14. praktek dietetikdalam
Berpartisipasi untukpengembangan
kepuasan konsumen. dan pengukuran
15. kinerja dalam pelayanan
Berpartisipasi dalam proses gizipenataan dan pengembangan
16. organisasi
Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan
17. anggaran institusi
Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi
18. Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi
19. Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM
20. dalam pelayanan
Ikut serta gizi
dalam manajemen sarana dan prasarana
21. pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi
22. keuangan, sumber makanan
Menyelia produksi daya manusia, saran prasarana
yang memenuhi dan
kecukupan
23. pelayanan
gizi,
Mengembangkan gizi.daya
biaya dan danterima
atau memodifikasi resep/ formula
24. (mengembangkan
Menyusun standar makanandan meningkatkan mutu resep dan
(menerjemahkan 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
25. makanan
Menyusunformula)
kebutuhan gizi keuntuk
menu bahankelompok
makanan/ menu) untuk
sasaran 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
26. kelompok sasaran
Melakukan uji cita rasa/ organoleptik makanan
27. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
28. serta transportasi makanan
Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan sanitasi
29. dalam penyelenggaraan
Melakukan penapisan makanan
gizi ( nutrition screening ) pada 11/8/2019 FARA
30. pasien individu
Melakukan pengkajian gizi ( nutritional assesment ) 11/9/2019 FARA
31. pasien tanpa
Membantu dalamkomplikasi
pengkajian (dengan kondisiassesment)
gizi (nutritional kesehatan
32. umum,
Membantu misalnya
pada pasienmerencanakan hipertensi,
dengan komplikasi jantung,
dan(kondisi obesitas)
kesehatan yang
mengimplementasikan 11/9/2019 FARA
33. kompleks,
rencana asuhan
Melakukan misalnya penyakit ginjal, multi-system
gizi dan evaluasi asupan gizi/
monitoring organ 06/11/2019 - 09/11/2019 FARA
34.
failure
makan , trauma)
pasien
Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta
35. monitoring
Melakukandan evaluasi
rencana penyediaannya
perubahan diet
36. Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk
37. mendiskusikan
Merujuk pasien terapi
ke pusatdanpelayanan
rencana pemulangan
kesehatan lainpasien
38. Melaksanakan penapisan gizi/ screening status gizi
39. populasi
Membantu dan atau kelompok
menilai status gizimasyarakat
populasi dan/ atau kelompok
40. masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien sesuai 11/9/2019 FARA
41. kebudayaan dan
Berpartisipasi dalam kepercayaan
program promosi dari kesehatan/
berbagai golongan
umur
pencegahan penyakit di masyarakat kelompok umur)
(tergantung level asuhan gizi
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program
43. pangan dan gizidan
Melaksanakan di masyarakat
mempertahankan kelangsungan
44. program pangan
Berpartisipasi dan penetapan
dalam gizi masyarakat
biaya pelayanan gizi
VII (EZY QORIAH) VIII (RINI AGUSTIN) IX (DWI RAHAYU)
Tgl TTD Tgl TTD Tgl
06/11/2019 - 10/11/2019 FARA 07/11/2019 - 11/11/2019 FARA 09/11/2019 - 11/11/2019
11/16/2019 FARA
11/16/2019 FARA
11/17/2019 FARA
11/17/2019 FARA
14/11/2019 - 18/11/2019 FARA
11/17/2019 FARA
XVI (MIFTA'UL)
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
2. dengan pasien
Merujuk Kode Etikkepada Profesi Gizi.
ahli lain pada saat
3. situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
4. gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
5. portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
6. legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologi publik yang untuk 6/11/2019
mutakhir - 17/11/2019 FARA
7. kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
8. gizi
Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
9. praktek
Mendidik tersupervisi
pasien dalam rangka promosi 11/17/2019 FARA
10. kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit dan
dan pelatihan
11. terapi
gizi gizi
Ikut untuk untuk
kelompok
serta dalam kondisi tanpa
sasaran.dan
pengkajian
komplikasi
pengembanganpengetahuan
bahan pendidikan
12. Menerapkan dan untuk 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
13. kelompok
ketrampilan
Ikut sasaran.
serta dalam baru dalam kegiatan
peningkatan kualitas
14. pelayanan
Berpartisipasi gizi
pelayanan ataudalam praktek dietetik untukdan
pengembangan
15. kepuasan konsumen.
pengukuran kinerja
Berpartisipasi dalamdalam prosespelayanan
penataangizidan
16. pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
17. operasional dan
Berpartisipasi dalamanggaran institusi
penetapan biaya
18. pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
19. pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
20. pembinaan SDMmanajemen
Ikut serta dalam dalam pelayanansaranagizidan
21. prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
22. pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
23. daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ gizi.
formula (mengembangkan
24. Menyusun standar makanan dan 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
25. meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan 6/11/2019 - 17/11/2019 FARA
27. Menyelia pengadaan dan distribusi
28. bahan makanan serta
Mengawasi/menyelia transportasi
masalah keamanan
29. makanan
dan sanitasi dalam
Melakukan penapisan penyelenggaraan
gizi ( nutrition 11/17/2019 FARA
30. makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional 11/17/2019 FARA
31. assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi (nutritional
32. (dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi 11/17/2019 FARA
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya 6/11/2019
asuhan - 17/11/2019 FARA
33. Melakukan monitoring dan evaluasi
34.
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi dalam pemilihan
organ
pasien formula , failure
trauma)
35. enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
36. penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
37. kesehatan
Merujuk pasienuntukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
38. rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
39. status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
40. masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien 11/17/2019 FARA
41. sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dan kepercayaan
dalam program promosi
dari berbagai golongan
kesehatan/ pencegahan penyakit di umur
(tergantung level asuhan gizi kelompok
masyarakat
umur)
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan
43. evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
44. masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
XVII (YANTI) XVIII (ZULI) XIX (MUTMAINAH)
Tgl TTD Tgl TTD Tgl TTD
16/11/2019 - 19/11/2019 FARA 16/11/2019 - 20/11/2019 FARA 18/11/2019 - 20/11/201 FARA
11/20/2019 FARA
11/20/2019 FARA
11/20/2019 FARA
11/20/2019 FARA
19/11/2019 - 20/11/2019 FARA
11/20/2019 FARA
I II III
No Kewenangan Klinis
Tgl TTD Tgl TTD Tgl
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan
2. Kode Etikpasien
Merujuk Profesikepada
Gizi. ahli lain pada saat
3. situasinya
Ikut berada
aktif dalam diluar kompetensinya.
kegiatan - kegiatan profesi
4. gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan
5. portofolio untukdalam
Berpartisipasi pengembangan profesi dan
proses kebijakan
6. legislatif
Menggunakandan kebijakan
teknologipublik yanguntuk
mutakhir
7. kegiatan komunikasi
Mendokumentasi dan informasi.
kegiatan pelayanan gizi
8. Memberikan pendidikan gizi dalam kegiatan
9. praktek
Mendidiktersupervisi
pasien dalam rangka promosi
10. kesehatan,
Melaksanakan pencegahan
pendidikan penyakit dan terapi
dan pelatihan
11. gizi untuk kondisi
kelompok
Ikut serta dalam tanpa komplikasi
sasaran.dan
pengkajian
12. pengembangan
Menerapkan bahan pendidikan
pengetahuan untuk
dan ketrampilan
13. kelompok
baruserta
Ikut dalam sasaran.
kegiatan
dalam pelayanan
peningkatan gizi
kualitas
14. pelayanan ataudalam
Berpartisipasi praktek dietetik untukdan
pengembangan
15. kepuasan
Berpartisipasikonsumen.
pengukuran kinerja dalamdalamprosespelayanan
penataangizidan
16. pengembangan
Ikut serta dalam organisasi
penyusunan rencana
17. operasional dan
Berpartisipasi anggaran
dalam institusi
penetapan biaya
18. pelayanan
Ikut gizi pemasaran produk
serta dalam
19. pelayanan gizi pendayagunaan dan
Ikut serta dalam
20. pembinaan
Ikut serta dalamSDMmanajemen
dalam pelayanansaranagizidan
21. prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit
22. pelayanan gizi meliputi
Menyelia produksi keuangan,
makanan yang sumber
23. daya manusia,
memenuhi
Mengembangkan saran
kecukupan danprasarana
gizi, biaya
atau dan
dan daya
memodifikasi
pelayanan
terima
resep/ formulagizi.(mengembangkan
24. Menyusun standar makanan dan
25. meningkatkan
(menerjemahkan
Menyusun menu mutuuntukresepkelompok
kebutuhan dan makanan
gizi ke
formula)
bahan
sasaran makanan/ menu) untuk kelompok
26. Melakukan uji cita rasa/ organoleptik
sasaran
makanan
27. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan
28. makanan serta transportasi
Mengawasi/menyelia masalah makanan
keamanan
29. dan sanitasi dalam
Melakukan penapisanpenyelenggaraan
gizi ( nutrition
30. makanan
screening ) pada
Melakukan pasiengizi
pengkajian individu
( nutritional
31. assesmentdalam
Membantu ) pasien tanpa komplikasi
pengkajian gizi (nutritional
32. (dengan
Membantu kondisi
assesment) pada kesehatan
pasien dengan
merencanakan umum,
dan komplikasi
misalnya
(kondisi hipertensi,
kesehatan
mengimplementasikan yang jantung,
kompleks,
rencana obesitas)
misalnya
asuhan
33. Melakukan monitoring dan evaluasi
34.
penyakit
gizi
asupan ginjal, multi-system
gizi/ makan
Berpartisipasi dalam pemilihan
organ
pasien formula , failure
trauma)
35. enteral
Melakukanserta rencana
monitoringperubahan
dan evaluasi diet
36. penyediaannya
Berpartisipasi dalam konferensi tim
37. kesehatan
Merujuk pasien untukkemendiskusikan
pusat pelayanan terapi dan
38. rencana
kesehatan pemulangan
Melaksanakan lain penapisan pasiengizi/ screening
39. status
Membantu menilai status gizikelompok
gizi populasi dan atau populasi dan/
40. masyarakat
atau kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien
41. sesuai kebudayaan
Berpartisipasi dalamdan kepercayaan
program promosidari
berbagai
kesehatan/ pencegahan penyakit di level
golongan umur (tergantung
asuhan gizi kelompok umur)
masyarakat
42. Berpartisipasi dalam pengembangan dan
43. evaluasi program
Melaksanakan danpangan dan gizi di
mempertahankan
44. masyarakat
kelangsungan dalam
Berpartisipasi program pangan dan
penetapan biaya gizi
masyarakat
pelayanan gizi
III IV V
TTD Tgl TTD Tgl TTD