No.

RM :-
Nama : Nona W
Jenis Kelamin : Perempuan

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Ahli Gizi Tanggal :29 maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Dr.Farhan
VOPPY INDIRA KHOTIMA Jam :11: 00
Mohon Dilakukan :

Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat badan 39 Kg
Tinggi badan 150 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboraturium / Pemeriksaan Klinis Penting
 HB = 8 g/dl
 HT = 30 %
 Eritrosit = 4 jt/ml

Diagnosis Medis : Anemia

Pengobatan Penting : -
Diet yang Dianjurkan : Asupan tinggi Fe

PENDAPAT AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
A. Antropometri
BB : 39 kg LLA : Perubahan BB :
TB : 150 cm IMT : 11, 8

B. Biokimia : Hb 8 g/dl
C. Fisik/ Klinik : Kurang nafsu makan, lemas, cepat lelah, dan mual,pucat.

D. Riwayat Gizi : Sebelum terkena Anemia Nn. W makan 2-3 kali sehari dengan lauk yang
tidak seimbang, sangat jarang memakan sayuran,hanya menyukai buah semangka dan
jeruk,jarang berolahraga.
E. Riwayat Personal :
 Tinggal bersama keluarga

Diagnosis Gizi : Mengalami anemia sedang

 Intervensi :
Tujuan :

-Meningkatkan asupan sesuai kebutuhan

-Memberi dukungan gratis
-Memperbaiki status gizi dan mempertahankan berat badan
-Memberi edukasi pemahaman tentang pentingnya diet pasien untuk penyembuhan
-Mencapai IMT normal

Prinsip diet
-Makan beraneka ragam jenis makanan
-Mengurangi komsumsi bahan makanan sumber kalori/energy KH,Lemak,protein

Jenis diet : Diet rendah energy dan tinggi serat

Rute : Memberikan makanan oral

Frekuensi : 3x menu utama dan 2x selingan
Bentuk makanan : makanan biasa

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi : Diet tinggi fe berfungsi untuk menaikkan kadar normal fe
dengan menambahkan suplemen dan makanan tinggi serat.

Ahli gizi

(Voppy Indira khotima)

.
 FORMULIR 24-HOUR FOOD RECALL

No. Responden :
Nama Sampel : Nona W
Jenis kelamin : Perempuan

Waktu Nama Makanan Diskripsi Urt* Berat (g) Catatan

Makan Bahan Atau
Makanan Volume
(ml)
Pagi -Nasi putih -beras giling -1 piring -150 gr

-Ikan goring -ikan tongkol -1 potong -100 gr

-Tempe goreng -tempe -2 ptg sdg -50 gr

-sayur sop -kentang -3 sendok -45 gr

-wortel
-buncis
-brokoli
Selingan -jus Jeruk -Buah alpukat 1 gelas -350 ml
-Air
-Gula

Siang -Nasi putih -Beras giling -1 porsi -100 gr

-Ayam goreng -Ayam -1 potong -30 gr

sayap
-Sayur sop -Kentang -2 sendok -60 gr
-Wortel sayur
-Tomat

Selingan Jus wortel -Buah wortel 1 Gelas 350 ml

-Gula putih
-Air

Malam -Nasi putih -Beras giling 1 porsi -100 gr

-Ayam goreng -ayam potong -1 ptg -75 gr

paha
-Tumis kangkung -kangkung -3 sendok 45 gr
- lalapan -kacang panjang -3 biji -25 gr
-daun singkong -1 gls -25 gr
Selingan Bubur kacang ijo -kacang ijo -1 porsi -5 gr
-gula pasir -3 sdm -13 gr

CATATAN PROSES KONSELING

 Proses Konseling tidak akan berjalan begitu saja, sebagai Konselor mempersiapkan
sejak awal rerambu yang akan dipergunakan. Rerambu itu berupa Catatan Wawancara, Media
Perekam lainnya untuk memperoleh gambaran berbagai ungkapan Konseling, sehingga
Konselor dapat menuliskan dalam Catatan Konseling secara tepat dan mudah dipahami.
Berbagai pengalaman yang saya lihat dari berbagai kunjungan, catatan yang dibuat oleh
Konselor banyak mengalami kelemahan, terutama interprestasi masalah yang dihadapi
Konseli...yang berdampak pada penyimpangan penanganan masalah krn tidak sesuai dengan
masalah yang dihadapi Konseli. Pembuatan catatan dalam wawancara konseling seyogyanya
dihindari penilaian, penafsiran dan penggunaan istilah teknis.
proses konseling terdiri dari tiga tahapan yaitu: (1) tahap awal (tahap mendefinisikan
masalah); (2) tahap inti (tahap kerja); dan (3) tahap akhir (tahap perubahan dan tindakan).
Tahap ini terjadi dimulai sejak klien menemui konselor hingga berjalan sampai konselor dan
klien menemukan masalah klien
 No. RM :
Nama :A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 23 maret 2014

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Ahli Gizi Tanggal :29 maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Dr.farhan
VOPPY INDIRA KHOTIMA Jam :11: 00
Mohon Dilakukan :

Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat badan 30 Kg
Tinggi badan 70 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboraturium / Pemeriksaan Klinis Penting
 HB = 12 g/dl
Diagnosis Medis : Gizi Buruk
Pengobatan Penting :-
Diet yang Dianjurkan : Gizi seimbang

PENDAPAT AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
A. Antropometri
BB : 30 kg Perubahan BB :
TB : 70 cm IMT : 11, 8

B. Biokimia :
C. Fisik/ Klinik :
Fisik : Terlihat kurus dan lemas
Klinis : -

D. Riwayat Gizi :Nafsu makan baik 1 bulan terakhir.kebiasaan makan utama 3x/hari
dengan menu yang sering di konsumsi nasi dengan ayam goreng. kebiasaan makan
selingan 1 – 2 x sehari .selingan yang di sukai yaitu biscuit . sering mengkonsumsi
bubur. kemudian makan utama pada pagi hari,siang hari dan sore hari dengan nasi dan
ayam goreng ,selingan pada jam 03.00 , 10.00 dan pada malam hari

E. Riwayat Personal :
 Tinggal bersama orang tua

Diagnosis Gizi : BB pasien kurang berkaitan dengan peningkatanan kebutuhan energy di tandai
dengan berat badan yang tidak seuai dengan AKG

Intervensi :
A. Tujuan : Untuk mengoptimalkan asupan energy secara bertahap sesuai dengan kebutuahn

B. Intervensi : Pola makan 3 kali makan utama dengan gizi seimbang ,meningkatkan berat
 badan ideal hingga mencapai normal, meningkatkan pengetahuan ibu mengenai makanan
yang sehat dan gizi

C. Konseling Gizi/ Edukasi :

-Memberikan informasi mengenai jumlah dan jenis bahan makanan sesuai jadwal
yang teratur

- Memberikan informasi pentingnya cuci tangan kepada ibu agar anak terhindar dari
penyakit diare/infeksi

- Memberi tahu kepada orang tua klien untuk memilih makanan yang sehat dan
memiliki kandungan gizi seimbang.

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

- Asupan energy : mengoptimalkan asupan secara bertahap
- Berat badan : hingga mencapai tinggi badan normal
- Pengetahuan ibu : Meningkatkan pengetahuan tentang makanan dan gizi.

Ahli gizi

(Voppy Indira khotima)

FORMULIR 24-HOUR FOOD RECALL

No. Responden :
Nama sampel : Fairah
Jenis kelamin : Perempuan

Waktu Makan Nama Hidangan/ Bahan URT* Berat ca

makanan makanan (g)atau cat
volume an
(m)
Pagi / jam Nasi putih Beras giling 1 porsi 100 gr
Ayam bumbu kalasan Ayam 1 ptg 75 gr
Wortel kukus wortel 2 ptg 25 gr

Snack/selingan Biscuit Biscuit 2biji 10 gr

Siang/jam Nasi putih Beras giling 1 porsi 100 gr

Cumi-cumikuah Cumi-cumi 5 ptg 75 gr

Snack sore Bubur kacang ijo Kacang ijo 5 gram

Gula pasir 12
sdm
Malam Nasi putih Beras giling 1 porsi 100 gr
Tumis brokoli Brokoli 1ptg 25 gr
sdg
Tomat 1 ptg 5 gr
sdg
Goreng udang Udang 75 gr

Selingan Buah potong Semangka 1 ptg 50 gr

apel 1 ptg 50 gr

CATATAN PROSES KONSELING

 Proses Konseling tidak akan berjalan begitu saja, sebagai Konselor mempersiapkan
sejak awal rerambu yang akan dipergunakan. Rerambu itu berupa Catatan Wawancara, Media
Perekam lainnya untuk memperoleh gambaran berbagai ungkapan Konseling, sehingga
Konselor dapat menuliskan dalam Catatan Konseling secara tepat dan mudah dipahami.
Berbagai pengalaman yang saya lihat dari berbagai kunjungan, catatan yang dibuat oleh
Konselor banyak mengalami kelemahan, terutama interprestasi masalah yang dihadapi
Konseli...yang berdampak pada penyimpangan penanganan masalah krn tidak sesuai dengan
masalah yang dihadapi Konseli. Pembuatan catatan dalam wawancara konseling seyogyanya
dihindari penilaian, penafsiran dan penggunaan istilah teknis.
proses konseling terdiri dari tiga tahapan yaitu: (1) tahap awal (tahap mendefinisikan
masalah); (2) tahap inti (tahap kerja); dan (3) tahap akhir (tahap perubahan dan tindakan).
Tahap ini terjadi dimulai sejak klien menemui konselor hingga berjalan sampai konselor dan
klien menemukan masalah klien

No. RM :
Nama : Nurmala
Jenis Kelamin : Perempuana
Tanggal Lahir : 23 maret 1971
 FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Ahli Gizi Tanggal :29 maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Dr.farhan
VOPPY INDIRA KHOTIMA Jam :09: 00
Mohon Dilakukan :

Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat badan 70 Kg
Tinggi badan 155 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboraturium / Pemeriksaan Klinis Penting
 HB = 12 g/dl
 Asam urat = 19 mg/dl
Diagnosis Medis : Asam urat
Pengobatan Penting :-
Diet yang Dianjurkan : Diet rendah purin

PENDAPAT AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
A. Antropometri
BB : 70 kg Perubahan BB :
TB : 155 cm IMT : 29,13 kg/m

B. Biokimia :
C. Fisik/ Klinik :
BB lebih,pusing,nyeri pada kaki

D. Riwayat Gizi : Sering tidak sempat sarapan, sering mengkonsumsi makanan pedas,
sering membelimakanan di warung, sering minum soft drink

E. Riwayat Personal :
 Tinggal bersama keluarga

Diagnosis Gizi : Kurangnya pengetahuan tantang makan dan gizi yang baik

Intervensi :
A. Tujuan : -Mencegah penurunan status gizi pasien status gizi pasien

-Memberikan asupan energi dan zat gizi sesuai dengan

kebutuhan dan kondisi kesehatan pasien

mengenai pentingnya mengkonsumsi buah dan sayur sebagai sumber serat

B. Intervensi :

Prinsip Diet : - Energi cukup

 -Protein cukup

-Lemak rendah

- Karbohidrat cukup

-Cairan tinggi

Bentuk Makanan : Makanan Biasa dan Mudah Dicerna Frekuensi :3 kali

makanan utama dan 2 kali makanan selingan Rute : Makanan dan minuman oral

menggunakan bumbu yang

C. Konseling Gizi/ Edukasi :

Topik : Gizi Seimbang penderitan penyakit asam urat

Sasaran : NURMALA

Waktu : +30 menit

Peraga : Food Model/Leaflet

Bentuk Edukasi : Diskusi dan ceramah tanya jawab

Materi :- prinsip gizi seimbang

-diet untuk penyakit asam urat

- makanan yang di anjurkan

- tidak dianjurkan untuk penderita penyakit asam urat

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

- Asupan energy : mengoptimalkan asupan secara bertahap
- Berat badan : hingga mencapai tinggi badan normal
- Meningkatkan pengetahuan tentang makanan dan gizi.

Ahli gizi

(Voppy Indira khotima)

FORMULI
R FOOD
RECALL
24 JAM

Nama responden :
Nama : Nurmala
Jenia kelamin

Waktu makan Nama makanan Bahan Zat Gizi

Jenis Banyaknya
 URT Gram Energi Protein
(Kalori) (Gram)
Pagi Nasi goreng Beras giling 1 centong 100 gr 125 2,66
nasi
Telur ayam 1 btr telur 50 gr 77 6,3
Timun 50 gr 7 0,32
2 ptg

Siang Nasi putih

100 gr 125 2,66
Beras giling 1 centong
Ikan sambal nasi 75 gr 125 20
Ikan tongkol 1 ptg
Sayur bening 20 gr 17 0,64
Malam ½ btg 10 gr 3,1 0,18
Jagung
Bunci 3 buah 100 gr 117 2,02
Alpukat s
kocok 1 bh
Alpukat