FORMULIR AUDIT KETEPATAN DIET

Nama auditor :
Ruang rawat :

Inisial
Pasien

Rencana Diet

Tanggal audit

Ya

Order Diet (1)

P
Tidak

Diet yang disajikan (2)

Ya
P
Tidak

Ket.

Jumla
h

( Jawaban YA + P darikolol ( 1 ) )+ ( Jawaban YA + P darikolol ( 2 ) ) x 100

pasien yang diaudit x 2

Audit skor :

Kesimpulan : Terpenuhi
Tidak terpenuhi

=100

FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor :
Waktu makan :
Jenis diet / tekstur :

Tanggal audit :
Ruang rawat :

Nama Hidangan
Ya

Aroma
Tidak

Ya

Suhu
Tidak

Penampilan
Ya
Tidak

Ya

Rasa
Tidak

Tekstur
Ya
Tidak

Total Ya

Keterangan :
Ya
: Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak
: Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet

FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor :
Waktu makan :
Jenis diet / tekstur :

Tanggal audit :
Ruang rawat :

Nama Hidangan
Ya

Aroma
Tidak

Ya

Suhu
Tidak

Penampilan
Ya
Tidak

Ya

Rasa
Tidak

Tekstur
Ya
Tidak

Total Ya

Keterangan :
Ya
: Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak
: Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet