DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA

Nama : Ny. MJ Tanggal Pengkajian :

No. Register : Usia : 62 tahun
Ruang : JK : perempuan
Diagnosa Penyakit : Tgl MRS :
SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING
Alat Skrining : Skor : Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual / estimasi : 65 kg Panjang ulna = 23cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB aktual / estimasi : 158 cm LLA = 35,5cm
IMT : 26,10 kg/m2 dari hasil perhitungan IMT Ny. Mj
BB sebelum : kg status gizi
Perubahan BB : %
2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya
1. GDS = 468,3mg/dl Kesimpulan Interpretasi :
2. Kolestrol total = 207,5mg/dL
3. Trigleserida = 351,7mg/dL 1. Pasien mengalami
4. Eosinofil = 6% hierglekimia yang ditandai
dengan gulag darah sewaktu
5. Netrofilsegmen = 46%
(GDS) yang melebihi
200mg/dl.
2. Pasien mengalami
hierkolestrol yang ditandai
dengan tingginya kolstrol total
dan trigleserida. Serta eosinofil
yang melebihi 1-3%
3. Pasien rentan mengalami
penyakit karena
Netrofilsegmen rendah

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
Kesadaran : ( ) Kurang nafsu makan  Dari kondisi fisikPasien
TD : 120/70 ( ) lemas normal
S : 36c ( ) Mata kabur  Pasien mengalami kurang
RR : 18x/menit ( ) Kesemutan pada kaki nafsu makan,lemas,mata kabur
N : 84x/menit ( ) Gatal pada kulit ,kesemutan kaki, gatal ada
Lainnya : ( ) Sulit Mengunyah/Menelan kulit, serta sulit mengunyah
( ) Lain-lain : dan menelan.

TD : Tekanan darah, S : Suhu,

N : Nadi
4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :
 Pola makan harian : 3x/hari, % Pemenuhan Asupan makanan
nasi,mie, instan, tempe, tahu, (Recall ) :
telur ayam,ikan, sayursop ,
E = 657kkal % (kurang)
kerupuk dengan 2-3 kali
KH = (kurang)
selingan per hari kali.
L = (baik)
Jajanpasar
P = (kurang
(lapis,klepon,gethuk,bakwan,ta
huisi,jenang) , pisang,
semangka.
Pasien memiliki kebiasaan
minum teh,minum kopi,
 Alergi :-
 Pantangan :-
 Diet tertentu : -
 Nafsu makan : makan 3
kali/hari serta selingan 2-3 kali
 Suplemen / herbal :
 Riwayat Edukasi Gizi : tidak
ada adukasi gizi mengenai
obesitas
 Kebiasaan makan dahulu :-

5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : kurang nafsu makan, Data Obat / Pengobatan :
mersa lemas,gatal pada kulit, kaku
pada bagian kaki, pengelihatan kabur, Ranitidin, Ceftriaxon, Novarapin, Mecobalamin, Sucralfat,
Omeprazole,Miniaspi,FenofibactdanInfusNaCl.
Riwayat Penyakit :
Hiperkolestrol dan obesitas
Lainnya :
Sosial Ekonomi : menengah ke -
bawah karena bekerja sebagai IRT

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

1. NI.-1.3 asupan energi berlebihan yang ditandai dengan hasil IMT status gizi mengalami obesitas 1
2. NI- 2.1 asupan oral adekuat yang ditandai dengan kurangnya nafsu makan
3. NI- 5-6-7 asupan lemak berlebihan yang ditandai dengan hiperkolestrol
4. NI. 5-7.1 asupan protein tidak adekuat yang ditandai dengan hasil recall 24 jam protein 34% (kurang)
 5. NI- 5-8.1 asupan karbohidrat berlebihan yang ditandai dengan hasil lab

Dst

RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : BB yang digunakan :

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi :
Protein :
Lemak :
KH :
INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION
Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (intervensi Diet : Tujuan, Jenis, Prinsip Diet, Makanan,
dsb
Intervensi Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media,
durasi
Intervensi Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
1
2
3
Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)
Jenis :
Bentuk :
Ekstra :
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Indikator Parameter & Waktu Target
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur Pelaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
MONITORING & EVALUATION
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Asupan Makan :

Lain – Lain :

Interpretasi monitoring dan evaluasi :

Materi Konseling Gizi TTD Tenaga Gizi,

( )