DAFTAR HADIR RAPAT................................

Hari / Tgl : ..........................

Waktu : ..........................
Tempat: ..........................

NO. NAMA BAGIAN

TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

NOTULA RAPAT.........................................

Hari / Tanggal : .........................................

Waktu : .........................................
Tempat : .........................................
Jumlah Hadir : .........................................
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Arahan/Review Pemimpin Rapat
3. Diskusi
4. Penutup
 1. Pembukaan

2. Arahan/Review Pemimpin Rapat

(sampaikan hasil capai indikator mutu unit, lihat target bulan lalu proker)
3. Diskusi
a. Standar Indikator Mutu (bahas yang imut di masing2 unit saja)

Judul Penyebab
No. Target Capaian Perbaikan PIC/PJ
Indikator Masalah

1 Respon 100% 60% Tidak ada alur Rancang dan Kabid Humas
Komplain komplain yang sosialisasikan
Pelanggan jelas alur
penanganan
< 15 menit komplain

2 Kejadian 0% 5% Sering dibawa Lakukan stok KaInst Linen

Linen Hilang pulang pasien opname linen
Edukasi ke
petugas jaga
ttg
manajemen
linen

b. Standar Bangunan (sesuiakan dengan Permenkes No. 24 Tahun 2016 tentang

Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit )
Contoh :
 No. Ceklist Kesesuaian
Nama Ruang Syarat sesuai Permenkes
Sesuai Tidak sesuai

1 Ruang Administrasi Luas ruangan 

Ada ventilasi udara 

Ada penerangan 

c. Standar Alat Kesehatan, SDM dan Pelayanan (sesuaikan dengan Permenkes No. 56
Tahun 2014 tentang Kalsifikasi dan Perijina RS halaman 163-193)
4. Kesimpulan
Berisi prosentasi kelengkapan di unit. Dan isi form tindak lanjut.
5. Penutup
 TINDAK LANJUT RAPAT

No. Masalah/Informasi Tindaklanjut Target Waktu PJ Hasil

Indikator mutu sisa makan belum

1 Evaluasi menu kepada pasien 30 Juni Kainst Gizi 
mencapai standar