SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. HENNIE NOERHAYATI 1 Nama : SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb
2 NIP : 197303292005012004 2 NIP : 197501212007012009
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina ( IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I ( II/d)
4 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan : Bidan Terampil
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Wajak 5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Wajak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan pelayanan kebidanan,Mempersiapkan pelayanan kebidanan 10 pasien (0,0003) 0.37 1240 pasien 100 12 Bulan 0
Pengkajian kepada klien/pasien , Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
2 masalah 10 pasien (0,006) 4.92 820 laporan 100 12 Bulan 0

Pengkajian kepada klien/pasien , Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana ,Melakukan

3 pemeriksaan HB, 10 pasien (0,006) 2.81 468 laporan 100 12 Bulan 0

Pengkajian kepada klien/pasien ,Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium,Melakukan

4 pemeriksaan urine protein 10 pasien (0,003) 1.04 346 pasien 100 12 Bulan 0

Pelaksanaan asuhan kebidanan, Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien tanpa masalah kala
5 0.74 74 pasien 100 12 Bulan 0
1 , 10 pasien (0,01)
Persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan ,
6 mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,03) 1.74 58 pasien 100 12 Bulan 0

Penegakan diagnosa kebidanan , membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
7 kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien (0,0005) 0.04 77 pasien 100 12 Bulan 0

Persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan,

8 mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,03) 2.25 75 pasien 100 12 Bulan 0

9 Persiapan pelayanan kebidanan, mempersiapkan pelayanan kebidanan tanpa masalah 10 pasien (0,003) 0.17 55 pasien 100 12 Bulan 0
Persiapan pelayanan kebidanan ,mempersiapkan pelayanan kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien
10 (0,0008) 0.05 60 pasien 100 12 Bulan 0

Pelaksanaan kolaborasi , melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
11 masalah 10 pasien (0,005) 0.31 61 pasien 95 12 Bulan 0

Pelaksanaan kolaborasi , melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada kasus patologis
12 kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,006) 0.20 34 pasien 90 12 Bulan 0

Malang, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. HENNIE NOERHAYATI SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb

NIP.197303292005012004 NIP.197501212007012009

Atasan Pejabat Penilai,

drg. DESSY DELYANTI, MM

NIP. 196412091992032005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
PENGHITUN NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN SKP
Kual/
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persiapan pelayanan kebidanan,Mempersiapkan pelayanan kebidanan 10 pasien

(0,0003) 0.37 1,240 12 620
pasien 100 Bulan - 0.192 640 pasien 80 6 Bulan - 256.00 85.33
0.19 640 6

2 Pengkajian kepada klien/pasien , Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien

pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien (0,006) 4.92 820 12 410
laporan 100 Bulan - 2.52 420 laporan 80 6 Bulan - 258.44 86.15
2.46 410 6

3 Pengkajian kepada klien/pasien , Melakukan pemeriksaan laboratorium

sederhana ,Melakukan pemeriksaan HB, 10 pasien (0,006) 2.81 468 12 234
laporan 100 Bulan - 1.41 235 laporan 80 6 Bulan - 256.43 85.48
1.40 234 6

4 Pengkajian kepada klien/pasien ,Melakukan pengambilan sediaan/bahan

laboratorium,Melakukan pemeriksaan urine protein 10 pasien (0,003) 1.04 346 12 173
pasien 100 Bulan - 0.525 175 pasien 80 6 Bulan - 257.16 85.72
0.52 173 6

5 Pelaksanaan asuhan kebidanan, Melaksanakan asuhan kebidanan pada

klien/pasien tanpa masalah kala 1 , 10 pasien (0,01) 0.74 74 12 37
pasien 100 Bulan - 0.39 39 pasien 80 6 Bulan - 261.41 87.14
0.37 37 6

6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Melakukan persiapan pelayanan

asuhan kebidanan , mempersiapkan klien/pasien pada kasus patologis 1.74 58 12 29
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,03)
pasien 100 Bulan - 0.9 30 pasien 80 6 Bulan - 259.45 86.48
0.87 29 6

7 Penegakan diagnosa kebidanan , membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien (0,0005) 0.04 77 12 38.5
pasien 100 Bulan - 0.019 38 pasien 80 6 Bulan - 256.00 85.33
0.02 38 6
 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

8 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Melakukan persiapan pelayanan
asuhan kebidanan, mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 2.25 75 12 37.5
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,03)
pasien 100 Bulan - 1.2 40 pasien 80 6 Bulan - 264.11 88.04
1.11 37 6

9 Persiapan pelayanan kebidanan, mempersiapkan pelayanan kebidanan tanpa

masalah 10 pasien (0,003) 0.17 55 12 27.5
pasien 100 Bulan - 0.09 30 pasien 80 6 Bulan - 267.11 89.04
0.08 27 6

10 Persiapan pelayanan kebidanan ,mempersiapkan pelayanan kegawatdaruratan

kebidanan 10 pasien (0,0008) 0.05 60 12 30
pasien 100 Bulan - 0.0256 32 pasien 80 6 Bulan - 262.67 87.56
0.02 30 6

11 Pelaksanaan kolaborasi , melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada

kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien (0,005) 0.31 61 12 30.5
pasien 95 Bulan - 0.15 30 pasien 80 6 Bulan - 260.21 86.74
0.15 30 6

12 Pelaksanaan kolaborasi , melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada

kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien (0,006) 0.20 34 12 17
pasien 90 Bulan - 0.108 18 pasien 80 6 Bulan - 270.77 90.26
0.10 17 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

8

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP 86.94

(Baik)

Malang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP. 197303292005012004
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb

NIP : 197501212007012009

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 0.00
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 87 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 88 (Baik)

Komitmen = 87 (Baik)

Disiplin = 86 (Baik)

Kerjasama = 87 (Baik) 0
Kepemimpinan 0

Jumlah = 435

Nilai Rata-rata = 87.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.94 x 60% 52.16

1. Orientasi Pelayanan 87.00 (Baik)

2. Integritas 88.00 (Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4. Disiplin 86.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 435.00

8. Nilai rata – rata 87.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.00 x 40% 34.80

86.96
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b.      N I P 197501212007012009

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang Pengatur Tingkat I ( II/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

drg. HENNIE NOERHAYATI e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wajak

NIP. 197303292005012004 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a drg. HENNIE NOERHAYATI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197303292005012004

c.      Pangkat, Golongan/Ruang Pembina ( IV/a)

SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas

NIP. 197501212007012009 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wajak

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. DESSY DELYANTI, MM

b.      N I P 196412091992032005

drg. DESSY DELYANTI, MM c.      Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Tingkat I ( IV/b)

NIP. 196412091992032005 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama #REF! Nama #REF!

NIP #REF! NIP #REF!

Pangkat/Gol Ruang #REF! Pangkat/Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF! Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF! Unit Kerja #REF!

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 87.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS 34.80

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

#REF! #REF!
#REF! #REF!
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb Nama drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP 197501212007012009 NIP 197303292005012004
Pangkat/Gol. Ruang Pengatur Tingkat I ( II/d) Pangkat/Gol. Ruang Pembina ( IV/a)

Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA

NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan medik umum Tersiapkannya pelayanan kebidanan Kuantitas Jumlah 600 pasien
konsul pertama Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
2 Terlaksananya pelayanan spesialistik Terlaksananya pengkajian kepada klien/pasien , Kuantitas Jumlah 410 laporan
konsul pertama Terlaksananya pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Kualitas Tingkat keberhasilan 100% Persentase
fisiologis tanpa masalah 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
3 Terlaksananya pelayanan spesialistik Terlaksananya pengkajian kepada klien/pasien , Kuantitas Jumlah 234 laporan
konsul pertama Terlaksananya pemeriksaan laboratorium Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
sederhana ,Terlaksananya pemeriksaan HB, 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
4 Terlaksananya Aplikasi Kepegawaian Terlaksananya pengkajian kepada Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 173 pasien
klien/pasien ,Terlaksananya pengambilan sediaan/bahan
laboratorium,Terlaksananya pemeriksaan urine protein 10
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
pasien Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
5 Terlaksananya pelayanan medik umum Terlaksananya asuhan kebidanan pada klien/pasien tanpa Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 37 pasien
konsul pertama masalah kala 1 , 10 pasien Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
6 Terlaksananya tindakan darurat medik P3K Tersiapnya pelayanan asuhan kebidanan, Tertolongnnya Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 29 pasien
tingkat sedang klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
kebidanan 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
7 Terlaksananya pelayanan medik umum Terlaksananya penegakan diagnosa kebidanan , Terbuatnya Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 39 pasien
konsul pertama diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
8 Terlaksananya tindakan darurat medik P3K Terlaksananya persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 38 pasien
tingkat sedang Tersiapkannya alat dan obat pada kasus patologis
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
9 Terlayani atau Terterimanya konsultasi dari Tersiapkannya pelayanan kebidanan, Tersiapkannya Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 28 pasien
dalam pelayanan kebidanan tanpa masalah 10 pasien
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
10 Terlaksananya tindakan darurat medik P3K Tersiapkannya pelayanan kebidanan, Tersiapkannya Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 30 pasien
tingkat sedang pelayanan kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
11 Terlayani atau Terterimanya konsultasi dari Terlaksananya kolaborasi, Terlaksanaya kolaborasi dengan Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 31 pasien
luar atau keluar Tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 10
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
12 Terlayani atau Terterimanya konsultasi dari Terlaksananya kolaborasi, Terlaksananya kolaborasi dengan Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 17 pasien
luar atau keluar Tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
kebidanan 10 pasien
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Malang, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,
Pejabat Penilai Kinerja

SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP.197501212007012009 NIP.197303292005012004
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb NAMA drg. HENNIE NOERHAYATI
NIP 197501212007012009 NIP 197303292005012004
PANGKAT/GOL Pengatur Tingkat I ( II/d) PANGKAT/GOL Pembina ( IV/a)
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA UPT Puskesmas Wajak UNIT KERJA UPT Puskesmas Wajak
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT AK
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersiapkannya pelayanan kebidanan Mempersiapkan pelayanan kebidanan Tersiapnya perlatan kebidanan 0.0003
2 Terlaksananya pengkajian kepada klien/pasien , Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien Terdeteksinya masalah pada fisik klien/pasien pada kasus fisiologis
Terlaksananya pemeriksaan fisik klien/pasien
pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien 0.0060

3 Terlaksananya pengkajian kepada klien/pasien , Melakukan pemeriksaan darah Terlaksananya pemeriksaan HB

Terlaksananya pemeriksaan laboratorium
sederhana ,Terlaksananya pemeriksaan HB, 10 0.0060
pasien

4 Terlaksananya pengkajian kepada Melakukan pengambilan urine Hasil lab urine

klien/pasien ,Terlaksananya pengambilan
sediaan/bahan laboratorium,Terlaksananya 0.0030
pemeriksaan urine protein 10 pasien

5 Terlaksananya asuhan kebidanan pada Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifasbayi baru lahir, KB sederhana, Hormonal oral dan suntik
klien/pasien tanpa masalah kala 1 , 10 pasien 0.0100

6 Tersiapnya pelayanan asuhan kebidanan, Kasus patologis Kegawatdaruratan bidan Tertolongnya klien/pasien
Tertolongnnya klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien 0.0300
7 Terlaksananya penegakan diagnosa kebidanan , Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Hasil diagnosa
Terbuatnya diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 0.0005
masalah 10 pasien
8 Terlaksananya persiapan pelayanan asuhan Kasus patologis Kegawatdaruratan bidan Tersiapnya obat-obatan
kebidanan, Tersiapkannya alat dan obat pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 0.0300
pasien

9 Tersiapkannya pelayanan kebidanan,
Tersiapkannya pelayanan kebidanan tanpa
masalah 10 pasien
10 Tersiapkannya pelayanan kebidanan,
Tersiapkannya pelayanan kegawatdaruratan
kebidanan 10 pasien
11 Terlaksananya kolaborasi, Terlaksanaya
kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada
kasus fisiologis tanpa masalah 10 pasien
12 Terlaksananya kolaborasi, Terlaksananya
kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10
pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan tanpa masalah Tertangani asuhan kebidanan tanpa masalah
0.0030
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Terlaksananya tindakan bedah
0.0008
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain Terlaksananya kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa masalah
0.0050
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain Terlaksananya kolaborasi dengan tim kesehatan lain Kegawatdaruratan kebidanan
0.0060

JUMLAH : 0.101

Malang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,

SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP. '197501212007012009 NIP. '197303292005012004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb Nama : drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP : 197501212007012009 NIP : 197303292005012004
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tingkat I ( II/d) Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wajak Unit Kerja : UPT Puskesmas Wajak

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya kinerja manajemen Tersiapkannya pelayanan kebidanan
UKP,UKM dan Mutu Puskesmas sesuai KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 600 620 103% Sangat Baik
dengan PKP dan SPM
KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

2 Terlaksananya pengkajian kepada
klien/pasien , Terlaksananya KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 410 410 100% Baik
pemeriksaan fisik klien/pasien pada
kasus fisiologis tanpa masalah 10
KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
pasien

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

3 Terlaksananya pengkajian kepada

klien/pasien , Terlaksananya KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 234 234 100% Baik
pemeriksaan laboratorium
sederhana ,Terlaksananya KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
pemeriksaan HB, 10 pasien

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

4 Terlaksananya pengkajian kepada

klien/pasien ,Terlaksananya KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 173 173 100% Baik
pengambilan sediaan/bahan
laboratorium,Terlaksananya
pemeriksaan urine protein 10 pasien KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

5 Terlaksananya asuhan kebidanan pada KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 37 37 100% Baik
klien/pasien tanpa masalah kala 1 , 10
pasien KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

13
 CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
6 Tersiapnya pelayanan asuhan
KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 29 29 100% Baik
kebidanan, Tertolongnnya klien/pasien
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

7 Terlaksananya penegakan diagnosa
KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 39 39 100% Baik
kebidanan , Terbuatnya diagnosa
kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
masalah 10 pasien

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

8 Terlaksananya persiapan pelayanan

asuhan kebidanan, Tersiapkannya alat KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 38 38 100% Baik
dan obat pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

9 Tersiapkannya pelayanan kebidanan,
Tersiapkannya pelayanan kebidanan KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 28 28 100% Baik
tanpa masalah 10 pasien
KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

10 Tersiapkannya pelayanan kebidanan,

Tersiapkannya pelayanan KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 30 30 100% Baik
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien
KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

11 Terlaksananya kolaborasi,
Terlaksanaya kolaborasi dengan Tim KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 31 31 100% Baik
kesehatan lain pada kasus fisiologis
tanpa masalah 10 pasien
KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

12 Terlaksananya kolaborasi, KUANTITAS Jumlah Pasien Terlayani Secara Menyeluruh 17 17 100% Baik
Terlaksananya kolaborasi dengan Tim
kesehatan lain pada kasus patologis KUANTITAS Pelayanan Dilakukan Sesuai Standar 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien
KUANTITAS Waktu penyelesaian 6 6 100% Baik
100.00

14
 CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
B. KINERJA TAMBAHAN

-
Nilai Akhir SKP 100.00
Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Malang, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

: drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP.197303292005012004

15
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb Nama drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP 197501212007012009 NIP 197303292005012004
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tingkat I ( II/d) Pangkat/Gol Ruang Pembina ( IV/a)
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja Pegawai 91.25 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 92 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 92 (Baik)
3. Komitmen 91 (Baik)
4. Kerjasama 90 (Baik)
5. Kepemimpinan -
NILAI KINERJA PNS 97.38

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 97.38

Malang, 4 Januari 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP.197501212007012009 NIP.197303292005012004
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb Nama drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP 197501212007012009 NIP 197303292005012004
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tingkat I ( II/d) Pangkat/Gol Ruang Pembina ( IV/a)
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak Unit Kerja UPT Puskesmas Wajak
Tanggal Integrasi Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 104.88

Juli - Desember 97.38

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101.13

PREDIKAT (Baik)

Malang, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP.197501212007012009 NIP.197303292005012004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SARI DYAH KARTININGRUM, Amd.Keb
NIP : 197501212007012009
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tingkat I ( II/d)
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Wajak
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. HENNIE NOERHAYATI
NIP : 197303292005012004
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina ( IV/a)
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Wajak
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
NIP : 19711102 199602 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tingkat I ( IV/b)
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 102.42
NILAI PERILAKU KERJA : 98.09
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 101.13
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 101.13
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
: 14.86
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Malang, 4 Januari 2022 Malang, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SARI DYAH KARTININGRUM, AMD.KEB drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP.197501212007012009 NIP.197303292005012004

Malang, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM

NIP.19711102 199602 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JULI S/D DESEMBER 2021

Nama Pegawai : LILIK HIDAYATI, A.Md.Keb

NIP : 19761215 200501 2 008
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I ( II/d)
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS WAJAK

UPT PUSKESMAS WAJAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI S/D JUNI 2021

Nama Pegawai : LILIK HIDAYATI, A.Md.Keb

NIP : 19761215 200501 2 008
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I ( II/d)
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS WAJAK

UPT PUSKESMAS WAJAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG