FM-UPM/A.

003
|

YAYASAN MEDISTRA INDONESIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MEDISTRA INDONESIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)
PROGRAM STUDI FARMASI (S1)-PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)
Jl. Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021)82431375-77, Fax (021) 82431374
Web.stikesmedistra-indonesia.ac.id Email:stikesmedistraindonesia1@gmail.com

PROSEDUR TINDAKAN PAP SMEAR

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN
T.A 2021 – 2022

LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK

NAMA :
NPM :
SEMESTER :
HARI/TANGGAL :
LO :

PENGANTAR
(Berisi tentang definisi, arahan kepada mahasiswa dalam melakukan tindakan agar terlaksana
dengan baik dan sesuai yang diharapkan)
Petunjuk Praktikum
a. Baca dan pelajari lembar kerja atau job sheet dan daftar tilik.
b. Siapkan alat dan bahan yang di butuhkan dalam melakukan tindakan PAP SMEAR
c. Ikuti petunjuk instruktur/pembimbing.
d. Tanyakan kepada instruktur/pembimbing tentang hal-hal yang kurang di mengerti dalam pelaksanaan praktik.
Tata Tertib
a. Anda wajib mengikuti seluruh proses kegiatan praktikum, dengan presentase kehadiran 100 %
b. Anda harus sudah tiba 15 menit sebelum kegiatan praktikum
c. Anda harus mengisi daftar hadir setiap kali mengikuti kegiatan praktikum
d. Ijin untuk tidak mengikuti praktikum harus dibuat secara tertulis dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
e. Anda wajib menyiapkan peralatan yang digunakan dan mengembalikan peralatan dalam keadaan lengkap,
rapi dan. Apabila terjadi kerusakan dan kehilangan peralatan praktikum akibat kelalaian
f. Anda maka, Anda wajib menggantinya
g. Setiap pelaksanaan praktikum wajib mengunakan seragam perkuliahan dan
h. atributnya serta jas laboratorium dengan rapi dan bersih
i. Sebelum pelaksanaan praktikum, Anda wajib mempelajari materi praktikum
bersih setelah kegiatan praktikum selesai.

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

I. PENILAIAN PENGETAHUAN (PRETEST DAN POST TEST)

PETUNJUK :
1. Kurang : Tidak menjawab pertanyaan
2. Kurang Mampu : Menjawab pertanyaan tapi tidak benar
3. Mampu : Menjawab pertanyaan dengan benar tapi tidak sistematis
4. Mahir : Menjawab pertanyaan dengan benar dan sistematis

NILAI
No Pertanyaan dan atau Kasus BOBOT NXB
1 2 3 4
1 Jelaskan tentang pemeriksaan PAP Smear
Siapa saja yang dapat dilakukan pemeriksaan PAP
2 Smear
Apa syarat klien yang akan dilakukan pemeriksaan
3 PAP Smear
Jelaskan cara pengambilan spesimen pada tindakan
4 PAP Smear

NILAI : N X B =
4

II. PENILAIAN KETERAMPILAN :

PETUNJUK :
1. Kurang : Langkah klinik tidak dilakukan
2. Kurang Mampu : Langkah klinik dilakukan tapi tidak benar
3. Mampu : Langkah klinik dilakukan dengan benar tapi tidak sistematis
4. Mahir : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan sistemati

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

NILAI BOBOT NXB

No Jenis Tindakan
1 2 3 4

A. Konseling Pra Pemeriksaan PAP Smear

1. Menyapa klien dan memperkenalkan diri

2. Menanyakan kesiapan klien untuk diperiksa

Pap Smear :
a. Memastikan klien tidak
berhubungan intim selama 2x24 jam
sebelumnya
b. Memastikan klien tidak menstruasi
2x24 jam sebelumnya
c. Memastikan klien tidak melakukan
irigasi vagina dalam 24 jam
terakhir
3. Memastikan identitas, memeriksa status dan
kelengkapan informed consent klien
(mengisi formulir pemeriksaan PAP Smear),
termasuk penulisan nama dan umur klien,
nama suami dan tanggal pemeriksaan pada
objec glass

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

B. Persiapan Sebelum Pemeriksaan Pap Smear

4. Memastikan alat dan seluruh
Instrumen yang diperlukan sudah
tersedia
5. Meminta klien untuk mengosongkan
kandung kemih dan membilas
daerah genitalia

6. Meminta klien untuk menanggalkan pakaian

dalam / celana dan menggunakan kain yang
sudah disediakan

7. Memposisikan klien dalam posisi litotomi

8. Memasang tisue bokong

9. Mengatur lampu sorot

10. Memakai celemek dan masker

11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan

menggunakan sabun, keringkan dengan handuk
kering dan bersih

12. Menggunakan sarung tangan DTT

C. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear

13. Membersihkan genitalia eksterna dan genitalia

interna dengan kapas DTT

Key Point :
Bersihkan mulai genetalia eksterna kemudian
genitalia interna

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

14. Melakukan pemeriksaan secara inspeksi dan

palpasi genitalia eksterna

Key Point :
Bila ada tanda-tanda infeksi dicatat dan
diberitahukan kepada klien setelah pemeriksaan
selesai

15. Memasang spekulum dalam vagina,

setelah serviks dapat dilihat seluruhnya
mengunci spekulum dalam posisi terbuka
sehingga akan tetap di tempat saat melihat
serviks

Key Point :
Pasang Spekulum dengan lembut untuk
mengurangi nyeri dan trauma pada klien

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

16. Memperhatikan apakah terdapat

discharge, perdarahan, erosi, massa yang
rapuh atau keadaan abnormal lainnya.
Jika dicurigai kanker, klien dirujuk,
pemeriksaan tidak dilanjutkan

Key Point:

Periksa serviks secara seksama :

Jika dicurigai kanker, klien dirujuk,

pemeriksaan tidak dilanjutkan

Jika tidak, lanjutkan pemeriksaan

17. Mengambil Spatula Ayre, menempelkan

spatula ayre ke ektoserviks dan memutar
3600 sesuai arah jarum jam, mengeluarkan
spatula ayre perlahan-lahan tanpa
menyentuh jaringan sekitarnya

Key Point :
Pastikan sekret menempel di spatula ayre

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

18. Mengoleskan spatula ayre di bagian atas

pada objec glass dengan cara searah,
meyakinkan seluruh bagian yang terambil
sudah kontak dengan objec glass.

Key Point :
Ulaskan secret pada bagian atas kaca object
glass secara searah

19 Mengambil segera cytobrush,masukkan ke

kanalis servikalis, putar ½ hingga 1 putaran
(tergantung bentuk kanalis) sesuai arah jarum
jam, mengeluarkan perlahan-lahan tanpa
menyentuh jaringan sekitarnya.

Key Point :
Pastikan secret menempel di cytobrush

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

20. Mengoleskan cytobrush di bagian bawah

pada objec glass dengan cara berlawanan
dari putaran yg di dalam kanalis servikalis,
meyakinkan seluruh bagian yang terambil
sudah menempel pada objec glass

Key Point :
Ulaskan secret pada bagian bawah kaca object
glass secara searah

21. Memasukkan object glass ke dalam larutan

alkohol 96% sesegera mungkin maksimal 30
detik sejak pengambilan sampel

Key Point :
Pastikan objec glass difiksasi dalam alkohol
96% selama 30 menit kemudian dikeringkan

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

22. Membersihkan serviks dan dinding vagina

dengan kassa DTT/steril dengan
menggunakan tampon tang

Key Point :
Serviks akan terlihat bersih

23. Mengeluarkan spekulum secara perlahan

Key Point :
Memutar dan mengeluarkan spekulum dengan
cara yang benar untuk menghindari trauma dan
rasa nyeri
D.Hal yang harus dilakukan Setelah
Pemeriksaan Pap Smear

24. Membuang sarung tangan, kapas,dan bahan

sekali pakai lainnya ke dalam container
(tempat sampah medik) yang tahan bocor,
sedangkan untuk alat-alat yang dapat
digunakan kembali, rendam dalam larutan
SteriZyme (Enzymatic Detergent) selama
15 menit untuk dekontaminasi

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

25. Mencuci tangan dengan air mengalir dan

menggunakan sabun, keringkan dengan handuk
kering dan bersih

E.Konseling Post Pemeriksaan Pap Smear

setelah klien dipersilahkan duduk

26. Meminta klien datang kembali untuk

mengambil hasil Pap Smear

27. Menjelaskan hasil pemeriksaan Pap Smear,

jika hasil telah diperoleh

28. Menjelaskan pentingnya rujukan jika

ditemukan hasil abnormal

29. Memberi kesempatan kepada klien

untuk bertanya hingga mengerti

NILAI : N X B =
4

III. PENILAIAN SIKAP SELAMA PELAKSANAAN:

1. Kurang : Tindakan Tidak dilakukan
2. Kurang Mampu : Tindakan dilakukan tapi tidak benar
3. Mampu : Tindakan dilakukan dengan benar tapi tidak sistematis
4. Mahir : Tindakan dilakukan dengan benar dan sistematis

NILAI
No Tindakan
1 2 3 4 BOBOT NXB
1 Menunjukkan sikap senyum, sopan dan ramah (humanis) 20
2 Menjaga Privacy pasien 20
3 Bekerja dengan teliti. 20
4 Bekerja dengan sistematis 20
5 Memperhatikan body mechanism. 20

NILAI : N X B =
4
Total Nilai : (Nilai I x 20%) + (Nilai II x 60%) + (Nilai III x 20%) = …………………

Bekasi,
Mahasiswa / Praktikan Dosen Penilai

( ) ( )

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022
 FM-UPM/A.003
|

FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021 - 2022