YAYASAN BETHESDA SERUKAM

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Evi Suniarsih, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Sungai Tuba,31 Agustus 1977
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Kepala Ruangan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis IV IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 31 Agustus 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 31 Agustus 2022
Tahun pengangkatan : 1999
Alamat : Kampung baru II,Kompleks RSUB Serukam,Desa Pasti Jaya,
Kec Samalantan,Kab Bengkayang
Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:
NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Seminar HIV RSUB Serukam
2 2016 EKG dan pemeriksaan fisik RSUB Serukam
3 2016 Tehnik komunikasi RSUB Serukam
4 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
5 2016 BHD RSUB Serukam
6 2016 Meso dan konseling edukasi RSUB Serukam
7 2016 Manajemen laktasi RSUB Serukam
8 2016 Informasi dan edukasi bagi edukator RSUB Serukam
9 2017 Informasi dan edukasi bagi edukator RSUB Serukam
10 2017 HIV/AIDS RSUB Serukam
11 2017 Penyuluhan cuci tangan RSUB Serukam
12 2017 Case manajer HPMI pontianak
13 2017 Erly warning sistem RSUB Serukam
Daftar kewenangan klinis/clinical priviledge
N KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK
O M DS TA TK
1 Mampu mengambil keputusan saat pasien komplain √ √
2 Mampu mengelola tim untuk bekerjasama dengan baik √ √
3 Mempunyai inisiatif dalam menghubungi dokter untuk √ √
kepentingan pelayanan pasien
4 Mampu melakukan konseling pada pasien √ √
M : Mandiri TA : Tidak ada alat
Ds : Di Bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Muliana, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Serukam 28 Desember 1980
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksanan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis III IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 28 Desember 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 28 Desember 2022
Tahun pengangkatan : 2009
Alamat : Kampung baru II,kompleks RSUB Serukam,Desa Pasti Jaya,
Kec Samalantan,Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Seminar HIV RSUB Serukam
2 2016 EKG dan pemeriksaan fisik RSUB Serukam
3 2016 Tehnik komunikasi RSUB Serukam
4 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
5 2016 BHD RSUB Serukam

Daftar kewenangan klinis/clinical priviledge

N KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK
O M DS TA TK
1 Pembimbing klinik keperawatan (IC) √ √
2 Transfer pasien berisiko √ √
3 Menerapkan keamanan obat yang perlu diwaspadai √ √
4 Pengkajian tumbuh kembang √ √
5 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan rectal toche √ √
6 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan anus copy √ √
7 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan √ √
dalam
8 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pap smear √ √
9 Melepaskan drain post operasi √ √
10 Mendampingi dokter saat pemeriksaan pada pasien √ √
11 Memasang infuse bayi dan anak √ √
M : Mandiri TA : Tidak ada alat
DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Irwan, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Serukam, 1 Oktober 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksanan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis III IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 1 Oktober 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 1 Oktober2022
Tahun pengangkatan : 2009
Alamat : Jl. Singkawang,Dusun Anggrek Desa Pasti Jaya,
Kec Samalantan Kab Bengkayang.

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
2 2016 BHD RSUB Serukam
3 2016 Sosialisasi SAK RSUB Serukam
4 2016 Manajemenn laktasi RSUB Serukam
5 2016 Khemoterapi RSUB Serukam
6 2017 Apar RSUB Serukam
7 2017 Kapaita selekta anak RSUB Serukam

Daftar kewenangan klinis/clinical priviledge

N KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK
O M DS TA TK
1 Pembimbing klinik keperawatan (IC) √ √
2 Transfer pasien berisiko √ √
3 Menerapkan keamanan obat yang perlu diwaspadai √ √
4 Pengkajian tumbuh kembang √ √
5 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan rectal toche √ √
6 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan anus copy √ √
7 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan √ √
dalam
 8 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pap smear √ √
9 Melepaskan drain post operasi √ √
10 Mendampingi dokter saat pemeriksaan pada pasien √ √
11 Memasang infuse bayi dan anak √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Susilawati, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Darit, 20 Juni 1982
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksanan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis III IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 20 Juni 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 20 Juni 2022
Tahun pengangkatan : 2006
Alamat : Kampung baru II,Kompleks RSUB Serukam,Desa Pasti Jaya,
Kec Samalantan,Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Tehnik komunikasi RSUB Serukam
2 2016 Perawatan dukungan dan pengobatan RSUB Serukam
3 2016 Sosialisasi SAK RSUB Serukam
4 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
5 2016 BHD RSUB Serukam
6 2016 Manajemen laktasi RSUB Serukam
7 2017 Informasi dan edukasi bagi educator RSUB Serukam
8 2017 HIV / AIDS RSUB Serukam
9 2017 Up date perawatan luka RSUB Serukam
10 2018 Erly warning sistem RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK
M DS TA TK
1 Pembimbing klinik keperawatan (IC) √ √
2 Transfer pasien berisiko √ √
3 Menerapkan keamanan obat yang perlu diwaspadai √ √
4 Pengkajian tumbuh kembang √ √
5 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan rectal toche √ √
6 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan anus copy √ √
7 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan √ √
dalam
8 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pap smear √ √
 9 Melepaskan drain post operasi √ √
10 Mendampingi dokter saat pemeriksaan pada pasien √ √
11 Memasang infuse bayi dan anak √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Roy Marthen, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Mensusai Paloh,10 april 1981
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksanan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis III IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 10 April 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 10 April 2022
Tahun pengangkatan : 2006
Alamat : Simpang Riam Bengkayang,
Kec Bengkayang, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 PPI dasar RSUB Serukam
2 2016 Seminar HIV RSUB Serukam
3 2016 Trauma manajement RSUB Serukam
4 2016 BHD RSUB Serukam
5 2016 Peloparan Meso RSUB Serukam
6 2016 Sosialisasi SAK RSUB Serukam
7 2016 Manajement laktasi RSUB Serukam
8 2017 Informasi edukasi bagi edukator RSUB Serukam
9 2017 HIV/AIDS RSUB Serukam
10 2017 Up date perawatan luka RSUB Serukam
11 2018 Erly warning sistem RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Pembimbing klinik keperawatan (IC) √ √
2 Transfer pasien berisiko √ √
3 Menerapkan keamanan obat yang perlu diwaspadai √ √
4 Pengkajian tumbuh kembang √ √
5 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan rectal toche √ √
6 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan anus copy √ √
 7 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan √ √
dalam
8 Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pap smear √ √
9 Melepaskan drain post operasi √ √
10 Mendampingi dokter saat pemeriksaan pada pasien √ √
11 Memasang infuse bayi dan anak √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Ester Semoi, A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Merian 12 Oktober 1964
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksanan IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis III IRJ
Tanggal terbit STR : 20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 12 Oktober 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 12 Oktober 2022
Tahun pengangkatan : 1985
Alamat : Komplek RSUB Serukam,Desa Pasti jaya,
Kec Samalantan, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Kesalahan obat RSUB Serukam
2 2016 BHD RSUB Serukam
3 2016 Pelaporan MESO RSUB Serukam
4 2016 Khemoterapi RSUB Serukam
5 2017 Komunikasi dan informasi RSUB Serukam
6 2017 MESO RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Mampu mengambil keputusan saat pasien komplain √ √
2 Mampu mengelola tim untuk bekerjasama dengan baik √ √
3 Mempunyai inisiatif dalam menghubungi dokter untuk √ √
kepentingan pelayanan pasien
4 Mampu melakukan konseling pada pasien √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Suryani, S. Kep.,Ners

Tempat tanggal lahir : Anik 2 Agustus 1964
Pendidikan : S1 Keperawatan
Jabatan : Sekretaris dan sub Komite Keperawatan
Level kompetensi : Perawat Klinis IV IRJ
Tanggal terbit STR : 15 Januari 2016
Tanggal berkhir STR : 2 Agustus 2021
Tanggal terbit SIPP : 21 April 2016
Tanggal berakhir SIPP : 2 Agustus 2022
Tahun pengangkatan : 1983
Alamat : Jl Singkawang,Dusun Anggrek,Desa Pasti jaya,
Kec Samalantan, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 PPI dasar RSUB Serukam
2 2017 PMKP RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Mampu mengambil keputusan saat pasien komplain √ √
2 Mampu mengelola tim untuk bekerjasama dengan baik √ √
3 Mempunyai inisiatif dalam menghubungi dokter untuk √ √
kepentingan pelayanan pasien
4 Mampu melakukan konseling pada pasien √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Tia Anti Anarki,A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Ansang 29 Januari 1993
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis I IRJ
Tanggal terbit STR :20 Januari 2017
Tanggal berkhir STR : 29 Januari 2022
Tanggal terbit SIPP : 21 Juni 2017
Tanggal berakhir SIPP : 29 Januari 2022
Tahun pengangkatan : 2014
Alamat : Komplek RSUB Serukam,Desa Pasti jaya,
Kec Samalantan, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Seminar tehnik komunikasi RSUB Serukam
2 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
3 2016 BHD RSUB Serukam
4 2017 Kapita selekta anak RSUB Serukam
5 2017 Costumer service RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Anamnesa keluhan utama √ √
2 Asesmen nutrisi dasar √ √
3 Asesmen nyeri √ √
4 Asesmen resiko jatuh √ √
5 Asesmen sistem tubuh √ √
6 Edukasi : diet sesuai kebutuhan √ √
7 Edukasi : tehnik rileksasi √ √
8 Fisioterapi dada : latihan nafas dalam batuk efektif √ √
9 Identifikasi pasien/pemasangan gelang identitas √ √
10 Komunikasi efektif-asertif,SBAR √ √
11 Komunikasi interpersonal √ √
12 Kompres hangat/dingin √ √
13 Kontrol infeksi (penggunaan APD,hand hygiene,tehnik √ √
 isolasi,tindakan)
14 Manajemen lingkungan yang aman,nyaman, dan tenang) √ √
15 Manajemen aspirasi √ √
16 Manajemen nyeri tampa obat √ √
17 Manajemen resiko jatuh (asesmen,restrain) √ √
18 Medikasi : anal/rectal/topical kulit √ √
19 Medikasi :enteral √ √
20 Medikasi : IC √ √
21 Medikasi : oral √ √
22 Medikasi :sc √ √
23 Medikasi : tetes mata √ √
24 Medikasi : tetes nasal √ √
25 Medikasi : tetes telinga √ √
26 Melakukan balut tekan pada sumber perdarahan √ √
27 Melepaskan gips √ √
28 Melepaskan infuse √ √
29 Melepaskan folley kateter √ √
30 Memasang folley kateter √ √
31 Memberikan posisi yang sesuai √ √
32 Membuka jahitan √ √
33 Menerapkan prinsip etika dan disiplin profesi √ √
34 Asisten dokter untuk tindakan medis non operasi √ √
35 Meyiapkan tempat tidur/mengganti linen √ √
36 Pemantauan tanda-tanda vital √ √
37 Pemantauan tingkat kesadaran/GCS √ √
38 Pengambilan specimen urine √ √
39 Pengambilan specimen feces √ √
40 Pengkajian fisik √ √
41 Penjelasan hak dan kewajiban pasien √ √
42 Perawatan luka operasi bersih √ √
43 Persiapan untuk tindakkan operasi secara umum √ √
44 Resusitasi jantung paru √ √
45 Riset /survey mutu dan keselamatan pasien √ √
46 Skin test √ √
47 Tatalaksana mual √ √
48 Tatalaksana muntah √ √
49 Timbang berat badan √ √
50 Mengukur tinggi badan √ √
51 Mendistribusikan rekam medis pasien ke meja dokter √ √
52 Mencari hasil PA √ √
53 Meyiapkan X-Ray yang akan dibaca dokter √ √
54 Menempel hasil laboratorium direkam medis √ √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Bari Vanilow,A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Serukam 8 JUli 1990
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis II IRJ
Tanggal terbit STR :20 Mei 2017
Tanggal berkhir STR : 8 Juli 2022
Tanggal terbit SIPP : 19 Januari 2018
Tanggal berakhir SIPP : 8 Juli 2022
Tahun pengangkatan : 2011
Alamat :Kampung baru II,Komplek RSUB Serukam,
Desa Pasti jaya Kec Samalantan, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 Sosialisasi PPI RSUB Serukam
2 2016 BHD RSUB Serukam
3 2016 Manajemen laktasi RSUB Serukam
4 2017 Komunikasi dan informasi RSUB Serukam
5 2017 Pengkajian gawat darurat pada pasien RSUB Serukam
dewasa
Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Asesmen nutrisi lanjut √ √
2 Fisioterapi dada : latihan nafas dalam batuk efektif √ √
3 Irigasi folley kateter √ √
4 Irigasi mata dengan distilata √ √
5 Irigasi telinga dengan NS 0,9 % √ √
6 Medikasi : iv √ √
7 Medikasi : im √ √
8 Medikasi : tetes nasal √ √
9 Medikasi : tetes telinga √ √
10 Memberikan cairan infuse/mengganti cairan infuse √ √
11 Membuka jahitan √ √
12 Memulangkan pasien/transfer pasien √ √
13 Pemasangan infuse dewasa √ √
14 Pemasangan folley kateter √ √
 15 Pemberian cairan infus √ √
16 Pemberian oksigen masker/ sungkup √ √
17 pemberian oksigen nasal √ √
18 Pemberian transfuse darah √ √
19 Pemeriksaan EKG √ √
20 Nebulisasi √ √
21 Pemberian medikasi dengan elektrolit pekat dan cairan √ √
konsentrat
22 Pengambilan darah perifer √ √
23 Resusitasi jantung paru √ √
24 Riset/survey mutu dan keselamatan pasien √ √
25 Skin tes √ √
26 Tatalaksana muntah √ √
27 Tata laksana mual √ √
28 Mampu menguasai format-format untuk tindakan medis √ √
dan perawatan yang berhubungan dengan BPJS
M : Mandiri TA : Tidak ada alat
DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

BIODATA PEMEGANG SURAT PENUGASAN KLINIS

Nama lengkap : Villayati,A. Md. Kep

Tempat tanggal lahir : Serukam 26 Juli 1990
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana IRJ
Level kompetensi : Perawat Klinis I IRJ
Tanggal terbit STR : 15 Januari 2016
Tanggal berkhir STR : 26 Juli 2021
Tanggal terbit SIPP : 27 April 2016
Tanggal berakhir SIPP : 26 Juli 2021
Tahun pengangkatan : 2012
Alamat : Dusun Semano,Desa Samalantan
Kec Samalantan, Kab Bengkayang

Daftar pelatihan yang pernah di ikuti:

NO TAHUN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
PELATIHAN PELATIHAN
1 2016 PPI dasar RSUB Serukam
2 2016 BHD RSUB Serukam
3 2017 B3 (bahan beracun,berbahaya) RSUB Serukam
4 2017 Membangun karakter RSUB Serukam
5 2017 Kapita selekta anak RSUB Serukam

Daftar Kewenangan Klinis/ clinical priviledge

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

M DS TA TK
1 Anamnesa keluhan utama √ √
2 Asesmen nutrisi dasar √ √
3 Asesmen nyeri √ √
4 Asesmen resiko jatuh √ √
5 Asesmen sistem tubuh √
6 Edukasi : diet sesuai kebutuhan √ √
7 Edukasi : tehnik rileksasi √ √
8 Fisioterapi dada : latihan nafas dalam batuk efektif √ √
9 Identifikasi pasien/pemasangan gelang identitas √ √
10 Komunikasi efektif-asertif,SBAR √ √
11 Komunikasi interpersonal √
12 Kompres hangat/dingin √ √
13 Kontrol infeksi (penggunaan APD,hand hygiene,tehnik √ √
 isolasi,tindakan)
14 Manajemen lingkungan yang aman,nyaman, dan tenang) √ √
15 Manajemen aspirasi √
16 Manajemen nyeri tampa obat √ √
17 Manajemen resiko jatuh (asesmen,restrain) √
18 Medikasi : anal/rectal/topical kulit √ √
19 Medikasi :enteral √
20 Medikasi : IC √ √
21 Medikasi : oral √ √
22 Medikasi :sc √ √
23 Medikasi : tetes mata √ √
24 Medikasi : tetes nasal √
25 Medikasi : tetes telinga √ √
26 Melakukan balut tekan pada sumber perdarahan √
27 Melepaskan gips √
28 Melepaskan infuse √ √
29 Melepaskan folley kateter √ √
30 Memasang folley kateter √ √
31 Memberikan posisi yang sesuai √ √
32 Membuka jahitan √
33 Menerapkan prinsip etika dan disiplin profesi √ √
34 Asisten dokter untuk tindakan medis non operasi √ √
35 Meyiapkan tempat tidur/mengganti linen √ √
36 Pemantauan tanda-tanda vital √ √
37 Pemantauan tingkat kesadaran/GCS √ √
38 Pengambilan specimen urine √ √
39 Pengambilan specimen feces √
40 Pengkajian fisik √ √
41 Penjelasan hak dan kewajiban pasien √ √
42 Perawatan luka operasi bersih √
43 Persiapan untuk tindakkan operasi secara umum √
44 Resusitasi jantung paru √ √
45 Riset /survey mutu dan keselamatan pasien √
46 Skin test √ √
47 Tatalaksana mual √
48 Tatalaksana muntah √
49 Timbang berat badan √ √
50 Mengukur tinggi badan √ √
51 Mendistribusikan rekam medis pasien ke meja dokter √ √
52 Mencari hasil PA √ √
53 Meyiapkan X-Ray yang akan dibaca dokter √ √
54 Menempel hasil laboratorium direkam medis √

M : Mandiri TA : Tidak ada alat

DS:Di bawah supervise TK : Tidak kompeten
Tanda tick (√) artinya diminta dan disetujui sesuai kolom