SURAT PERNYATAAN

KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT DAN PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Hindun, S.Pd
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Alamat : Dsn. Pringtalian RT. 005 RW. 011
Kec. Jatiroto, Kab. Lumajang

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan agama islam kepada
tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah sebagai berikut :

1. Nama : Ky. Abdul Hari

Jabatan : Ketua MT. Al - Furqon
Hari/Tanggal : Kamis, 02 Mei 2023
Materi Kunjungan : Koordinasi Majelis Ta’lim

2. Nama : Nyai. Susmiati

Jabatan : Ketua MT. Muslimat
Hari/Tanggal : Jum’at, 03 Mei 2023
Materi Kunjungan : Koordinasi Majelis Ta’lim

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Jatiroto, 02 Mei 2023

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Jatiroto Yang Membuat Pernyataan

Drs. HAMIM THOHARI ACH. SYAIHO, S.Ag.MA SITI HINDUN

NIP. 197005101994031006 NIP.197203232005011004
 SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT DAN PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH SUSANTI
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : KERUKUNAN UMAT BERAGAMA
Alamat : Desa Jatiroto, Kec. Jatiroto , Kab. Lumajang

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan agama islam kepada
tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah sebagai berikut :

1. Nama : Ustadzah Fatimah Syafiiyah

Jabatan : Ketua MT Nurul Jannah
Hari/Tanggal : Rabu, 01 Mei 2023
Materi Kunjungan : Koordinasi Majelis Ta’lim

2. Nama : Ustadzah Hofiyah

Jabatan : Ketua MT. Fatayah NU
Hari/Tanggal : Jum’at, 03 Mei 2023
Materi Kunjungan : Koordinasi Majelis Ta’lim

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Jatiroto, 02 Mei 2023

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Jatiroto Yang Membuat Pernyataan

Drs. HAMIM THOHARI ACH. SYAIHO, S.Ag.MA INDAH SUSANTI

NIP. 197005101994031006 NIP.197203232005011004