LAMPIRAN : 01/PA/NON-PNS

KEMENTERIAN AGAMA ISLAM REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI
Jalan. Ahmad Yani Nomor 31 Umbulsari Jember Telepon. (0336) 321278
Email: kuaumbulsari@kemenag.go.id

KANTOR URUSAN AGAMA ( KUA )

KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT TUGAS
Nomor : B- / KUA.13.32.24/PW.02/ 02 / 2024

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Umbulsari menugaskan Penyuluh Agama Islam Non PNS :

Nama : Imam Fauzi S.H

Tempat Tanggal Lahir : JEMBER,11 november 1995

Pendidikan Terakhir : S1 / Hukum Keluarga

Nomer Reg/ NIPA : 1350905121013

Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama

Alamat :Desa Karang Rejo Paleran Umbulsari Jember.

Sesuai surat Keputusan Kepala Kantor wilayah Kementerian Agama provinsi jawa timur,

Nomor: 500 Tahun / 2022, dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan bimbingan

penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran / binaan di Kecamatan Umbulsari uraian tugas sebagai
berikut :

1. Membentuk / membina kelompok sasaran ;

2. Melakukan tugas utama bersifat administratif ( perencanaan,melaksanakan bimbingan dan penyuluh
agama islam dan pelapor tugas );
3. Melaksanakan tugas utama bersifat koordinatif:
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, diluar tugas dan fungsi utamanya;

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Umbulsari, 5 Februari 2024

Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Umbulsari

Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI

NIP. 196907032001121001

Tembusan :
Yth. Kepala Kemenag Kabupaten Jember
Lampiran : 02/PA/NON-PNS

KEMENTERIAN AGAMA ISLAM REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI
Jalan. Ahmad Yani Nomor 31 Umbulsari Jember Telepon. (0336) 321278
Email: kuaumbulsari@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Imam Fauzi S.H

Tempat Tanggal Lahir : Jember ,11 November 1995

Pendidikan Terakhir : S1 / Hukum Keluarga

Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama

Alamat : Desa karang rejo paleran Kecamatan Umbulsari Kab.Jember.

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi :

1. Pemberantasan Buta Aksara Al - Quran;

2. Keluarga Sakinah, Haji dan Umroh

3. Pengelolaan Zakat

4. Pemberdayaan Wakaf

5. Jaminan Produk Halal, Pemberdayaan Ekonomi umat

6.
6 Kerukunan Umat Beragama; Moderasi Beragama
7. Aliran dan Gerakan Keagamaan Bermasalah

8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV / AIDS, Anti Korupsi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Umbulsari, 29 Februari 2024

Yang membuat pernyataan
Penyuluh Agama Islam Non PNS

Imam Fauzi S.H

NIPA: 1350905121013

*) Lingkari nomor spesialisasi

Lampiran : 03/PA/NON-PNS

KEMENTERIAN AGAMA ISLAM REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI
Jalan. Ahmad Yani Nomor.31 Umbulsari Jember Telepon. (0336) 321278
Email: kuaumbulsari@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN PEMBENTUKAN KELOMPOK SASARAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Imam Fauzi S.H

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama.
Alamat : Desa Karang Rejo-Paleran
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok sasaran sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Majelis Majlis Taklim Kajian Fiqih

Alamat : desa karang rejo paleran umbulsari jember
Jumlah Jamaah : 30 Orang Jamaah
Jenis Kelompok Sasaran : Sasaran Umum/ Khusus/ Medsos

2. Nama Kelompok : Majelis Taklim Al-Qur’an

Alamat : Dusun Karang Rejo
Jumlah Jamaah : 28 Jamaah
Jenis Kelompok Sasaran : Sasaran Umum/ Khusus/ Medsos

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Umbulsari,29 Februari 2024

Mengetahui,

Kepala KUA Kecamatan PAI Non PNS Umbulsari

Umbulsari

Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI Imam Fauzi S.H

NIP. 196907032001121001 NIPA. 1350905121013
Lampiran : 04/PA/NON – PNS
RENCANA KERJA BULANAN

Nama PAI Non PNS : Imam Fauzi S.H

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
BidangTugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama.
Kecamatan : Umbulsari
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur

N Nama Bentuk Topik Bahasan Tujuan/Target Waktu

o Kelompok Kegiatan Pelaksanaa
Sasaran n
a B C D E F
1 Majlis taklim Kajian Fiqih dan Memahami tentang Jamaah diharapkan Senin
kajian fiqih Keagamaan kerukunan umat Memahami tentang 05-02-2024
islam dengan umat kerukunan umat islam dengan
beragama lain umat beragama lain
2 Majlis taklim Pembacaan Sholat sebagai Jama’ah di harap Rabu
dzikrul Dzikir bersama Cerminan pribadi Memahami Sholat sebagai 07-02 -2024
ghofilin seseorang Cerminan pribadi seseorang

3 Majlis Taklim Istighostah dan Memahami tentang Jamaah diharap Memahami Senin
kajian fiqih Doa Bersama kerukunan umat tentang kerukunan umat islam 12-02 -2024
islam dengan umat dengan umat beragama lain
beragama lain
4 Majlis taklim Kajian Fiqih dan Islam Sebagai Jama’ah di harap Rabu
dzikril ghofilin Keagamaan Agama Yang Men- Memahami Islam Sebagai 14-02-2024
gajarkan Perdama- Agama Yang Mengajarkan
ian Perdamaian

5 Majlis Khotmil Khotmil Qur’an Tentang Niat dan Jama’ah di harap Malam rabu
Qur’an Al- bersama amal memahami tentang niat 06-02-2024
Furqon dalam kebaikan

6 Majlis taklim Istighostah dan Bentuk Toleransi Jama’ah di harap Senin

dzikrl ghofilin Doa Bersama Dalam Islam Memahami Bentuk 19-02 -2024
Toleransi Dalam Islam

7 Majlis taklim Kajian Fiqih dan Peristiwa- Peristiwa Jamaah diharapkan Mema- Rabu
kajian fiqih Keagamaan yang terjadi dalam hami Peristiwa- Peristiwa 21-02 -2024
Bulan Muharram yang terjadi dalam Bulan
Muharram
8 Pembacaan Sikap terhadap Non Jama’ah di harap Senin
Dzikir bersama muslim Menurut memahami Sikap terhadap 26 -02 -2024
Majlis taklim
Ajaran Nabi Non muslim Menurut Ajaran
dzikrl ghofilin
Muhammad SAW. Nabi Muhammad SAW

9 Majlis taklim Istighostah dan Peristiwa- Peristiwa Jamaah diharapkan Mema- Selasa
kajian fiqih Doa Bersama yang terjadi dalam hami Peristiwa- Peristiwa 27 -02-2024
Bulan Muharram yang terjadi dalam Bulan
Muharram
1 Majlis Khotmil Khotmil Qur’an Tentang Niat Jama’ah di harap mema- Malam Rabu
0 Qur’an Al- bersama Kebaikan hami tentang niat dalam 20-02 -2024
Furqon kebaikan

1 Majlis taklim Pembacaan Keutamaan- Jama’ah di Memahami Rabu

1 dzikrul Dzikir bersama Keutamaan didalam Keutamaan-Keutamaan 28-02 -2024
ghofilin Bulan Muharram. didalam Bulan Muharram.

1 Majlis taklim Istighostah dan Pengertian ‘Urf Jama’ah di harap Kamis

2 kajian fiqih Doa Bersama dalam Islam memahami Pengertian ‘Urf 29-02-2024
dalam Islam

Umbulsari, 29 Februari 2024

Mengetahui,

Ketua Pokjaluh /PAIF PAI Non PNS Umbulsari

Drs. H.Moh.Saiful Amin.M.HI Imam Fauzi S.H

NIP. 196405182000031001 NIPA. 1350905121013
Lampiran : 05/PA/NON-PNS

KEMENTERIAN AGAMA ISLAM REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI
Jalan. Ahmad Yani Nomor.31 Umbulsari Jember Telepon. (0336) 321278
Email: kuaumbulsari@kemenag.go.id

LAPORAN BULANAN
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI

NIP : 196907032001121001
Pangkat, Golongan/ Ruang : Pembina IV/ a
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Umbulsari
Alamat : Krajan-Kaliwining Rambipuji-Jember

Menerangkan bahwa :

Nama : Imam Fauzi S.H

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/ Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama.
Wilayah Penugasan : Desa Sukoreno

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak 12 kali pada Bulan Februari Tahun 2024. Adapun kegiatan secara rinci
sebagaimana terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Umbulsari, 29 Februari 2024

Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Umbulsari

Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI

NIP. 196907032001121001

Lampiran : 06/PA/NON – PNS

 KEMENTERIAN AGAMA ISLAM REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI
Jalan. Ahmad Yani Nomor 31 Umbulsari Jember Telepon. (0336) 321278
Email: kuaumbulsari@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH AGAMA ATAU TOKOH MASYARAKAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Imam Fauzi, S.H

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas / spesialis : Kerukunan Umat Beragama dan Moderasi Beragama
Alamat : Karang Rejo Paleran Umbulsari Jember

Menyatakan telah melaksankan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan agama islam
kepada tokoh agama / tokoh masyarakat,sebagai berikut;

1. Nama : Ibu Sarofah

Jabatan : Desa Paleran
Hari / tanggal : Minggu, 25 Februari 2024
Materi kunjungan : Mendata majlis taklim

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Umbulsari, 29 Februari 2024

Mengetahui,
Kepala KUA Kecamatan Ketua Pokjaluh PAIF PAI Non PNS umbulsari

Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI Drs. H.Moh.Saiful Amin.M.HI Imam Fauzi S.H
NIP. 196907032001121001 NIP. 196405182000031001 NIPA. 1350905121013

LAPORAN BULANAN

PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

 BULAN FEBRUARI

Nama : Imam Fauzi S.H

Nipa : 1350905121013

Bidang : Kerukunan Umat Beragama dan

Moderasi Beragama

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN UMBULSARI

2024

DOKUMENTASI KEGIATAN
NAM