Form-0

LAPORAN KEGIATAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
BULAN JUNI TAHUN 2022

Nama Lengkap : MUSA MUTAQIN

Tempat, Tanggal Lahir : SUBANG, 12 JULI 1973
NIK : 3213281206730007
Desa Binaan : MUNJUL
Bidang Tugas/Spesialisasi : KERUKUNAN UMAT BERAGAMA
Tempat Tugas : PAGADEN BARAT

SEKSI BIMAS ISLAM

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUBANG
 Form-1

KANTOR URUSAN AGAMA ISLAM

KECAMATAN PAGADEN BARAT
Alamat : Jln. Ds. Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kode Pos 41252

SURAT TUGAS

Nomor : B - / KUA .10.13.28 / BA.00/09/2022

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pagaden Barat menugaskan Penyuluhan Agama
Islam Non PNS :

Nama : Musa Mutaqin

Tempat Tanggal Lahir : Subang 12 Juli 1973
Pendidikan Terakhir : Paket C
NIK : 3213281206730007
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama
Alamat : Pagaden Barat

Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
Nomor 1228 Tahun 2016. dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan
bimbingan dan penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran/binaan di Kecamatan
Pagaden Barat dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Melakukan pendataan potensi dakwah;
2. Membentuk kelompok-kelompok binaan;
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan agama Islam;
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, di luar tugas dan fungsi utamanya;
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan dengan tembusan kepada Ketua POKJALUH secara periode sesuai
ketentuan.

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pagaden Barat , JUNI 2022

Kepala KUA Pagaden Barat

Drs.H.Gentar
NIP. 196507111992031004
Tembusan:
Yth. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Subang
 Form-2

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : MUSA MUTAQIN

Tempat Tanggal Lahir : Subang 12 Juli 1973
Pendidikan Terakhir : Paket C
NIK : 3213281206730007
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama
Alamat : Pagaden Barat

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi:

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
2. Keluarga Sakinah
3. Pengelolaan Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Aliran Sempalanya
8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Demikian surat pernyataan inisaya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Penyuluh Agama Non PNS

Yang Membuat Pernyataan

(MUSA MUTAQIN)

*lingkasi nomor spesialisasi

 Form-3

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Nama : MUSA MUTAQIN

Jabatan : PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat beragama
Alamat : Pagaden Barat

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut:

1. Nama Kelompok : Nurul Hidayah

Alamat : Kp Cibatu Sanding
Jumlah Anggota : 30 Orang

2. Nama Kelompok : Al Fitriyah

Alamat : Kp Ciater Barat
Jumlah Anggota : 30 orang

3. Nama Kelompok : Ar Riyadloh

Alamat : Kp Munjul
Jumlah Anggota : 30

4. Nama Kelompok : Nurul Mutaqin

Alamat : Kp Sanding
Jumlah Anggota : 30

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Pagaden Barat, JUNI 2022

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Pagaden Barat Kecamatan Pagaden Barat Yang Menbuat Pernyataan

Drs.H.Gentar MAMAN SUTARMAN, S.HI Musa Mutaqin

NIP. 196507111992031004 NIP. 197810052009021020
 Form-4

SURAT PERNYATAAN KUNJUNGAN

Nama : MUSA MUTAQIN

Jabatan : PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat beragama
Alamat : Pagaden Barat

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi Penyuluh Agama Islam
kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah, sebagai berikut :

1. Nama : UNAY S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Munjul
Hari/Tanggal : 12 JUNI 2022
Materi Kunjungan : Islam adalah satu satunya agama yang diridhoi Allah

2. Nama : H. OOF FAHRUROJI

Jabatan : Ketua MUI Kecamatan
Hari/Tanggal : 22 JUNI 2022
Materi Kunjungan Tentang Muslim Sejati

3. Nama : BALYANUDIN, S.HI

Jabatan : Tokoh Masyarakat
Hari/Tanggal : 28 JUNI 2022
Materi Kunjungan : Tentang Cinta terhadap sesama

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pagaden Barat, JUNI 2022

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Pagaden Barat Kecamatan Pagaden Barat Yang Menbuat Pernyataan

Drs.H.Gentar MAMAN SUTARMAN, S.HI MUSA MUTAQIN

NIP. 196507111992031004 NIP. 197810052009021020
 Form-5

RENCANA KERJA BULANAN

Nama PAI Non PNS : MUSA MUTAQIN

Jabatan : PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama
Kecamatan : Pagaden Barat
Kabupaten/Kota : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Nama Waktu
Bentuk
No Kelompok Topik Bahasan Tujuan/Target Pelaksan
Kegiatan
Sasaran aan

a b c d e f

Nurul Pengajian Kerukunan Umat Senin, 06-

1
Hidayah Rutin Beragama 06-2022

Pengajian Kerukunan Umat Rabu,01-

2 AL Fitriyah
Rutin Beragama 06 -2022

Nurul Pengajian Persaudaraan Senin, 13-

3
Hidayah Rutin Dalam Masyarakat 06 -2022

Pengajian Persaudaraan dalam Rabu 08-

4 AL Fitriyah
Rutin masyarakat 06-2022

Nurul Pengajian Tentang laranga Senin, 20-

5
Hidayah Rutin bercerai berai 06-2022

Pengajian Tentang larangan Rabu, 15-

6 AL Fitriyah
Rutin bercerai berai 06-2022

Nurul Pengajian Senin,27-

7 Ukuwah basariyah
Hidayah Rutin 06-2022

Pengajian Rabu,22-
8 AL Fitriyah Ukuwah basariyah
Rutin 06-2022

Pengajian Ukuwah fidin al Sabtu, 11-

9 Ar Riyadloh
Rutin islami 06-2022

Mengetahui, Pagaden Barat,JUNI 2022

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Pagaden Barat Kecamatan Pagaden Barat Yang Menbuat Pernyataan

Drs.H.Gentar MAMAN SUTARMAN, S.HI MUSA MUTAQIN

NIP. 196507111992031004 NIP. 197810052009021020
 Form-6

LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS : MUSA MUTAQIN

Jabatan : PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama
Kecamatan : Pagaden Barat
Kabupaten/Kota : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Nama
Hari, Tanggal Alternatif
No Kelompok Topik Materi Penyuluhan
Penyuluhan Pemecahan
Sasaran
a b c d f
Senin, 06-06-
1 2022
Nurul Hidayah

Rabu,01-06 -
2 2022
AL Fitriyah

Senin, 13-06 -
3 2022
Nurul Hidayah

Rabu 08-06-
4 2022
AL Fitriyah

Senin, 20-06-
5 2022
Nurul Hidayah

Rabu, 15-06-
6 2022
AL Fitriyah

Senin,27-06-
7 2022
Nurul Hidayah

Rabu,22-06-
8 2022
AL Fitriyah

Sabtu, 11-06-
9 2022
Ar Riyadloh

Mengetahui, Pagaden Barat, JUNI 2022

Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Non PNS
Kecamatan Pagaden Barat Kecamatan Pagaden Barat Yang Menbuat Pernyataan

Drs.H.Gentar MAMAN SUTARMAN, S.HI MUSA MUTAQIN

NIP. 196507111992031004 NIP. 197810052009021020

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

 Form-7

Nama Kelompok : Nurul Hidayah

Alamat : Kp Cibatu sanding Desa Munjul
Bentuk Kegiatan : Pengajian Rutin
Judul/Topik : .............................................................................................
Hari/Tanggal : .............................................................................................

No Nama Peserta Penyuluhan Alamat Tanda Tangan

a b c d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pagaden Barat, JUNI 2022

Penyuluh Agama Islam Non PNS Ketua Majelis/Kelompok

Musa Mutaqin …………………………………

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

 Form-8

Nama Kelompok : Al Fitiyah

Alamat : Desa Munjul
Bentuk Kegiatan : Pengajian Rutin
Judul/Topik : .............................................................................................
Hari/Tanggal : .............................................................................................

No Nama Peserta Penyuluhan Alamat Tanda Tangan

a b c d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pagaden Barat, JUNI 2022

Penyuluh Agama Islam Non PNS Ketua Majelis/Kelompok

Musa Mutaqin …………………………………

 Form-9

KANTOR URUSAN AGAMA ISLAM

KECAMATAN PAGADEN BARAT
Alamat : Jln. Ds. Margahayu Kecamatan Pagaden Barat Kode Pos 41252

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.H.Gentar
NIP : 196507111992031004
Pangkat/Golongan : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Pagaden Barat
Alamat : Subang

Menerangkan bahwa:
Nama : MUSA MUTAQIN

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Bidang Tugas/Spesialisasi : Kerukunan Umat Beragama

Wilayah Penugasan : Desa Munjul Pagaden Barat

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan Penyuluhan Agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak 9 kali pada Bulan JUNI Tahun 2022

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagaden Barat 30 JUNI 2022

Kepala KUA Pagadenj Barat

Drs.H.Gentar
NIP. 196507111992031004