Anda di halaman 1dari 3

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH

KABUPATEN BANDUNG BARAT


Alamat : Jl. Pembangunan No. 210 Palayangan 06/05 Cihampelas
Kab. Bandung Barat 40767 Fax. 022-86862131 – Telp. 089656673809 – 083820332855 –
081321921381 email : muhammadiyah.kbb@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Kontak / telepon :
Jabatan dalam Organisasi Keagamaan : Pengurus Pemuda Muhammadiyah
Masa Bakti : 2019 s.d sekarang

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia :


1. Tunduk dan patuh terhadap ketetapan, ketentuan, serta peraturan yan gberlaku di Forum
Kerukunan Umat Beragama (FKUB) Kabupaten Bandung Barat
2. Menjunjung tinggi nama baik Forum Kerukunan Umat Beragama ( FKUB) Kabupaten Bandung
Barat dan Lembaga/organisasi keagamaan yang mengusulkan
3. Bersedia berpartisipasi dan akan berperan aktif, mendukung, dan mensukseskan program Forum
Kerukunan Umat Beragama (FKUB) Kabupaten Bandung Barat
4. Bersedia berpartisipasi dan akan berperan aktif menciptakan iklim masyarakat yang religious,
kondusif, rukun, toleran, dan harmonis dalam kehidupan berbangsa dan bernegara di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Demikan Pakta Integritas ini dibuat denga sebenarnya, sebagai kelengkapan usulan perwakilan
yang akan didelegasikan pada Forum Genenrasi Muda Lintas Agama (Formula) Kabupaten
Bandung Barat.

Bandung Barat, 15 Juni 2023

Ketua, Yang membuat pernyataan,

……………………………………..
Drs. H. Unang Abidin Syafiudin NBM. -
NBM. 758420
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Alamat : Jl. Pembangunan No. 210 Palayangan 06/05 Cihampelas
Kab. Bandung Barat 40767 Fax. 022-86862131 – Telp. 089656673809 – 083820332855 –
081321921381 email : muhammadiyah.kbb@gmail.com

Nomor : 002/PDPM.B.0/VI/2023

Sifat : Biasa

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Surat Usulan Pemuda intas Agama

Kepada Yth.

Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB Kabupaten Bandung Barat


Di Bandung Barat

Dengan hormat,

Dalam ranga mendukung program Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) Kabupaten

Bandung Barat, membina, menggalang Kerjasama, mengembangkan, memelihara, dan

melaksanakan upaya -upaya agregasi kerukunan umat beragama, melalui pembentukan

Forum Generasi Muda Lintas Agama (Formula) Kabupaen Bandung Barat, dengan ini kami

usulkan nama – nama Calon pengurus Formula dari Muhammadiyah (terlampir ).

Demikian usulan ini kami ajukan, sebagai bahan pertimbangan.

Hormat kami,

Bandung Barat, 15 Juni 2023


Ketua,

Drs. H. Unang Abidin Syafiudin


NBM. 758420
Lampiran : Nama-nama Calon Pengurus Formula Utusan Muhammadiyah

1. Nama : Aam Aminudin, S.Pd.I


Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 03 Oktober 1989
Pekerjaan :-
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Selakopi Cihampelas Bandung Barat
Kontak / telepon : 087823284535
Jabatan dalam Organisasi Keagamaan : Pengurus Pemuda Muhammadiyah
Masa Bakti : 2019 s.d sekarang

2. Nama : Rizky Yunfiki


Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Selakopi Cihampelas Bandung Barat
Kontak / telepon : 085974531822
Jabatan dalam Organisasi Keagamaan : Pengurus Pemuda Muhammadiyah
Masa Bakti : 2019 s.d sekarang

3. Nama : Saefulloh Azis


Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 22 Januari 1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Palayangan Cihampelas Bandung Barat
Kontak / telepon : 089530343772
Jabatan dalam Organisasi Keagamaan : Pengurus Pemuda Muhammadiyah
Masa Bakti : 2019 s.d sekarang

Anda mungkin juga menyukai