52 NAMA UNTUK VAKSIN USIA 60TH KEATAS (UNTUK TGL.

03 MARET 2021 KEATAS)

Hubungan_
No. NIKependudukan Nama_lengkap Jenis_kelamin Tgl_lahir Usia Status/Instansi Jenis_pekerjaan No_hp Alamat Kab_kota Provinsi keluarga Catatan

Nama Ayah/Ibu/Anak/
3216110209800000 Andi Laki-Laki 18/09/1961 60 Lembaga/Organisasi Apoteker 085887123456 Jl. Tulip Mekar II No. 6 RT 01/RW 02 Jakarta Utara DKI Jakarta Lainnya alergi/komorbid

(Pilihan : Laki – Laki | (Format : d-m- (Pilihan : Ayah |

Ibu | Anak |
Perempuan) Y) Lainnya)

KABUPATEN BELITUNG KEPULAUAN BANGKA

1 1906024712010002 GITA WULAN SUCI PEREMPUAN 12/07/2001 20 BELUM/TIDAK BEKERJA 081271011838 JL LUBUK TAPA DUSUN SELUMAR RT 010/ RW 000 TIMUR BELITUNG ANAK

2 3211185105970004 MELLY MELLYNA PEREMPUAN 05/11/1997 24 PELAJAR/MAHASISWA 081322724676 CISERO RT 003/ RW 006 KABUPATEN JAWA BARAT ANAK
SUMEDANG
KABUPATEN
3 5204251206010002 MUHAMMAD YUSRAN LAKI-LAKI 12/06/2001 20 PELAJAR/MAHASISWA 081338035408 DUSUN AMPU RT 001/RW 007
SUMBAWA
NUSA TENGGARA BARAT ANAK

RESIDENCE TAMAN RASUNA UNIT 18N 16B RT 002/

4 3174074810010002 RATU ALA KHAIRUNNISA J PEREMPUAN 10/08/2001 20 PELAJAR/MAHASISWA 081294362661
RW 011
JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA ANAK

5 3515030903940001 AWAN PRADIKA LAKI-LAKI 03/09/1994 27 BELUM/TIDAK BEKERJA 081357239845 MACE AN RT 016/ RW 008 KABUPATEN SIDOARJO JAWA TIMUR ANAK

KEPULAUAN BANGKA
6 1971044103020001 FLORENCE VERENCIA ANDRIAN PEREMPUAN 03/10/2002 19 PELAJAR/MAHASISWA 082384151477 JL. DENPASAR NO. 446 RT 007/ RW 003 KOTA PANGKALPINANG BELITUNG ANAK

7 3573020303010001 JOVIAN MARIANO ANGGORO LAKI-LAKI 03/03/2001 20 PELAJAR/MAHASISWA 085232517953 JL. SULAWESI NO. 3 RT 005/ RW 004 KOTA MALANG JAWA TIMUR ANAK

8 1108041106900001 FADIL LAKI-LAKI 06/11/1990 31 PELAJAR/MAHASISWA 085277531990 JALAN PROF MAJID IBRAHIM KAMPUNG BARU RT KABUPATEN ACEH ACEH ANAK
000 / TW 000 UTARA

9 3316091004920004 MOCHAMMAD SAYYIDATTHOHIRIN LAKI-LAKI 04/10/1992 29 PELAJAR/MAHASISWA 081268801412 GANDRIROJO RT 003 / RW 001 KABUPATEN REMBANG JAWA TENGAH ANAK

10 3573042401920004 NEOLA HESTU PRAYOGO LAKI-LAKI 24/01/1992 29 PELAJAR/MAHASISWA 085755547100 JL. KLAYATAN I / 12 RT 006/ RW 001 KOTA MALANG JAWA TIMUR ANAK

JL. KENCANA NO. 1 LINGK MONJOK BARU TIMUR RT

11 5271056612000002 FELICIA DAFFA PEREMPUAN 26/12/2000 21 PELAJAR/MAHASISWA 8618606199795 001 / RW 244 KOTA MATARAM NUSA TENGGARA BARAT ANAK

KABUPATEN LOMBOK
12 5202046303000003 DEWI PUJUT PUTRI ARERIEN PEREMPUAN 23/03/2000 21 PELAJAR/MAHASISWA 8618627018637 BARELANTAN RT 000 / RW 000 TENGAH
NUSA TENGGARA BARAT ANAK

13 3317066312940003 NURUL HUSNA PEREMPUAN 23/12/1994 27 PELAJAR/MAHASISWA 08985707450 GANDRIROJO RT 003 / RW 001 KABUPATEN REMBANG JAWA TENGAH ANAK

PERUM GRIYA CIMANGIR BLOK B1 NO. 27/28 RT

14 3604011901990813 YUSUF AZHAR LAKI-LAKI 19/01/1999 22 PELAJAR/MAHASISWA 087712121971
009/ RW 013
KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT ANAK

KABUPATEN KUTAI
15 6402021705940001 ANGGIT DIMAS ANGGORO LAKI-LAKI 17/05/1994 27 PELAJAR/MAHASISWA 085250511933 JL. MT. HARYONO RT 013/ RW 000
KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR ANAK

16 1771015612000001 SINTA DESTIANA PUTRI PEREMPUAN 16/12/2000 21 PELAJAR/MAHASISWA 083186448065 JL. PADAT KARYA RT 017/ RW 004 KOTA BENGKULU BENGKULU ANAK

PERUM GRIYA CIMANGIR BLOK B1 NO. 27/28 RT

17 3604014701021040 NABILA AYU PEREMPUAN 01/07/2002 19 PELAJAR/MAHASISWA 087818865951 009/ RW 013 KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT ANAK

18 6172056408020001 CINDY PEREMPUAN 24/08/2002 19 PELAJAR/MAHASISWA 08991431008 KARANG INTAN RT 007/ RW 002 KOTA SINGKAWANG KALIMANTAN BARAT ANAK

KEPULAUAN BANGKA
19 1901027105990003 AMELIA RUCIPUTRI BUDIONO PEREMPUAN 31/05/1999 22 PELAJAR/MAHASISWA 081377537919 JL. MUHIDIN GG. BINJAI NO. 36 RT 002/ RW 006 KABUPATEN BANGKA BELITUNG ANAK

20 3578176606030004 ADELIN SANJAYA PEREMPUAN 26/6/2003 18 PELAJAR/MAHASISWA 081233797978 TAMBAK WEDI BARU I/9 RT 001 / RW 003 KOTA SURABAYA JAWA TIMUR ANAK

KOTA BANDAR
21 1871054305010004 TERESA DAVIS TJIA PEREMPUAN 05/03/2001 20 PELAJAR/MAHASISWA 082371972784 JL. SAWO I BLOK AAI NO. 6 RT 007/ RW 000
LAMPUNG
LAMPUNG ANAK

22 1771011209970002 ASWANDI ALIMIN LAKI-LAKI 09/12/1997 24 PELAJAR/MAHASISWA 089515738157 JL. PADAT KARYA RT 017/ RW 004 KOTA BENGKULU BENGKULU ANAK

23 3674036305000001 AMANDA PUTRI AMELIA PEREMPUAN 23/05/2000 21 PELAJAR/MAHASISWA 087781010969 JL. KEMUNING IV A/44 RT 009/006 JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA ANAK

PERUMAHAN GOLDEN PALM BLOK E-3 CLUSTER

24 3674026407880007 JULI MATRINA PEREMPUAN 24/07/1988 33 KARYAWAN SWASTA 081318206638
MONTGOMERY RT 012/ RW 004
JAKARTA BARAT DKI JAKARTA IBU

PERUM GRIYA CIMANGIR BLOK B1 NO. 27/28 RT

25 3604011608961060 MUHAMAD CIK DAN LAKI-LAKI 16/08/1996 25 PELAJAR/MAHASISWA 087838029189
009/ RW 013
KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT ANAK

26 3301045602840006 MARSIAH PEREMPUAN 16/02/1984 37 WIRASWASTA 082219992789 APT. PURI PARKVIEW TWR. CB LT. 05 NO. 05 RT JAKARTA BARAT DKI JAKARTA IBU
010/ RW 005
JL. KAPTEN IDRIS RT 003 KEL. PASAR BARU KEC.
27 1701111806020000 KHELVIN MUHAMMAD QALIK LAKI-LAKI 18/06/2002 19 PELAJAR/MAHASISWA 89529996449
KOTA MANNA
BENGKULU SELATAN BENGKULU ANAK

REVISI : 08/28/2021 23:16:41

 52 NAMA UNTUK VAKSIN USIA 60TH KEATAS (UNTUK TGL. 03 MARET 2021 KEATAS)
Hubungan_
No. NIKependudukan Nama_lengkap Jenis_kelamin Tgl_lahir Usia Status/Instansi Jenis_pekerjaan No_hp Alamat Kab_kota Provinsi keluarga Catatan

Nama Ayah/Ibu/Anak/
3216110209800000 Andi Laki-Laki 18/09/1961 60 Lembaga/Organisasi Apoteker 085887123456 Jl. Tulip Mekar II No. 6 RT 01/RW 02 Jakarta Utara DKI Jakarta Lainnya alergi/komorbid

(Pilihan : Laki – Laki | (Format : d-m- (Pilihan : Ayah |

Ibu | Anak |
Perempuan) Y) Lainnya)

Note : Usia Minimal 60 thn

KTP DKI Jakarta

REVISI : 08/28/2021 23:16:41