SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima di Lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan, maka saya :

1. Siap ditempatkan dimana saja, sesuai dengan kompetensi yang saya miliki dan
kebutuhan Organisasi Perangkat Daerah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Tidak akan menuntut Jabatan dan Fasilitas Kantor.
3. Tidak akan mengajukan mutasi (antar OPD atau keluar Lingkungan Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan) selama minimal 2 tahun setelah ditempatkan oleh BKD Provinsi
Sulawesi Selatan.
4. Tidak akan menerima Tunjangan Tambahan Penghasilan (TPP) selama 2 tahun.

Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di
kemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………, ……………….. 2022

Hormat Saya,

Materai 10000

(……………….…………………………..)
NIP.